尿道板重建分期尿道成形術和Duckett造瘺分期尿道成形術治療重型尿道下裂的對比研究*

毛 宇，王 茹，夏 夢，陳紹基，唐耘熳△（.四川省人民醫院兒童醫學中心小兒外科，成都6007；.四川大學華西醫院，四川成都6004）

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的疾病之一。重型尿道下裂是指在矯正陰莖彎曲后，尿道開口位于陰莖陰囊交界區的近端。這一類型的尿道下裂因尿道長度長，陰莖彎曲嚴重，又常常合并陰莖陰囊轉位、陰囊對裂、陰莖發育不良的問題，導致一期修復困難，術后并發癥較高[1]。雖然一些醫生提出嚴重尿道下裂可行一期尿道成形術（如Duckett造瘺分期尿道成形術和尿道板重建分期尿道成形術），但是仍然有較多學者提倡分期手術可以達到更好的效果和外形，且并發癥發生率也較低[2-4]。Duckett造瘺分期尿道成形術和尿道板重建尿道成形術均可用于重型尿道下裂的一期矯正，且用于分期矯治時并發癥發生率均明顯下降，術后外形也更佳[5-6]。因此，作者將這2種手術方式對分期矯治重型尿道下裂的療效和并發癥進行了對比分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月至2016年12月四川省人民醫院兒童醫學中心小兒外科完成分期手術矯治的68例重型尿道下裂患者的臨床資料。患兒第1次手術時年齡1歲3個月至8歲3個月，平均3.17歲。采用尿道板重建分期尿道成形術進行尿道下裂修復的患兒23例（A組），其中陰囊型尿道下裂9例，會陰型尿道下裂14例；而采用Duckett造瘺分期尿道成形術進行尿道下裂修復的患兒45例（B組），其中陰囊型尿道下裂16例，會陰型尿道下裂29例。2組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 該組采用尿道板重建分期尿道成形術。（1）一期手術步驟：臨床醫生于尿道口遠側端陰莖彎曲頂點橫斷尿道板，Bucks筋膜淺層脫套分離，進行人工勃起試驗，如仍存在下曲，則在陰莖背側中線區進行白膜折疊達到陰莖伸直。陰莖頭進行翼狀解剖，背側包皮帽縱行切開并展開呈翼狀，自尿道口殘端起，將兩側上皮切緣在中線縫合并固定于陰莖海綿體上，重建尿道板至陰莖頭。尿道板重建段以尿道口為基底，向前做一“U”形切口切開真皮，兩側在皮下潛行分離約1 cm，連續內翻縫合成形管狀尿道。通常可卷管超過陰莖陰囊交界部遠側，陰莖頭窄小者，卷管最多達到冠狀溝部。裁剪陰囊皮膚，矯正陰囊對裂及部分陰莖陰囊轉位。轉移剩余包皮，完成陰莖成形。包扎固定，術后安置尿道9～11 d。2 次手術間隔 1 年以上。（2）二期手術步驟：以尿道口向遠端做一“U”形切口至陰莖頭內，Bucks筋膜淺層脫套，陰莖頭兩翼蝶狀解剖。雙層連續內翻縫成形尿道。取帶蒂睪丸鞘膜瓣覆蓋成形尿道。中線雙層縫合陰莖頭兩翼成形陰莖頭及尿道口。陰莖陰囊交界區皮膚做一”Y”形切口，矯正陰莖陰囊轉位。縫合成形陰莖陰囊，包扎固定。術后安置尿道7～9 d。

1.2.2 B組 該組采用Duckett造瘺分期尿道成形術。（1）一期手術步驟：冠狀溝下0.5 cm環形切開陰莖皮膚并橫行離斷尿道板，Bucks筋膜淺層脫套。向近端游離尿道板，直到尿道性彎曲充分矯正。將游離的長約1.0～1.5 cm的殘留尿道板無張力地固定于陰莖海綿體上，進行人工勃起試驗，如仍存在陰莖下曲，則在陰莖背側中線區進行白膜折疊達到陰莖伸直。橫行裁剪陰莖背側包皮內板，分離這塊島狀包皮瓣的血管蒂至包皮根部，島狀包皮瓣的長度與缺損尿道長度一致。將帶蒂島狀包皮瓣轉至陰莖腹側，圍繞尿管內翻縫合成形尿道。陰莖頭進行翼狀解剖，將成形的尿道管遠端與陰莖頭縫合并關閉縫合陰莖頭的兩翼。將成形尿道管近端與尿道板吻合，吻合口腹側與陰囊周圍皮膚縫合成形造瘺口。裁剪多余陰莖陰囊皮膚成形陰莖陰囊，陰莖陰囊交界處“Y”形切口矯正陰莖陰囊轉位。包扎固定。術后安置尿道7～9 d。2次手術間隔1年以上。（2）二期手術步驟：尿道皮膚瘺口周圍環形切口，游離瘺管并切除。雙層內翻縫合瘺口皮膚，關閉瘺口。陰囊肉膜覆蓋瘺口。陰莖陰囊交界區皮膚做一“Y”形切口，矯正陰莖陰囊轉位。縫合成形陰莖陰囊，包扎固定。術后安置尿道7～9 d。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，2組患者年齡數據符合正態分布采用t檢驗比較2組患者年齡間的差異，2組患者病情嚴重程度（陰囊型較會陰型病情輕）及術后并發癥發生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

68例完成二期手術的患者術后隨訪12～52個月，平均27個月。A組患者平均年齡（4.17±1.55）歲，在二期手術完成后有2例出現尿瘺，1例出現尿道狹窄，1例出現尿道裂開，并發癥發生率為17.4%，其余患者均站立排尿，尿線尿流正常，患者家屬對患者局部外形滿意。4例存在并發癥的患者均在術后1年再次手術，2例尿瘺患者行尿瘺修補術后治愈，1例尿道狹窄患者行狹窄尿道切開造口后好轉，1例尿道裂開患者行尿道成形術后治愈。B組患者平均年齡（3.95±1.39）歲，在二期手術完成后有3例出現尿瘺，2例出現尿道憩室，并發癥發生率為11.1%，其余患者均站立排尿，尿線尿流正常，患者家屬對患者局部外形滿意。3例尿瘺患兒在術后1年進行尿瘺修補術后治愈，2例尿道憩室患者在術后1～2年進行尿道憩室成形術后治愈。2組患兒并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.73）。

3 討 論

重型尿道下裂通常存在陰莖彎曲嚴重，需修補的尿道長，陰莖發育不良，局部修復材料發育不良且匱乏，陰莖陰囊轉位和陰囊對裂嚴重的問題。將多種嚴重的局部畸形進行一期修復的技術難度大、學習周期長、技術穩定性差，導致術后并發癥和嚴重并發癥發生率較高，并且很難達到對所有畸形的完全修復。近年來，隨著重型尿道下裂發病率的增加和患者對功能、外形要求的提高，一期尿道下裂修復難以降低并發癥發生率及達到令人滿意的外形。因此，越來越多的臨床醫生主張重型尿道下裂應該進行分期手術。從手術技術層面上來說，分期手術將一個復雜的尿道下裂修復手術變為2個簡單的尿道下裂修復手術，容易被更多的醫生學習、掌握和推廣。另外，分期手術的手術并發癥發生率更低，最終的外形更佳，更容易被患兒和家屬理解和接納[3]。目前，主要的分期手術包括游離移植物替代尿道板的分期方式[7]，以陰莖皮瓣替代尿道板的分期方式[3]，以包皮瓣卷管成形尿道的分期方式[8]，以及各種以此為基礎的改良方式。本研究探討的尿道板重建分期尿道成形術是一種以陰莖皮瓣代替尿道板的分期方式，而Duckett造瘺分期尿道成形術則是一種以包皮瓣卷管成形尿道的分期方式。無論手術方式如何選擇，作者認為重型尿道下裂分期手術的目的應達到以下幾點：（1）改善最終的外陰外形，使之更接近正常外陰形態；（2）減少最終并發癥的發生率，特別是減少一期修復時可能出現的嚴重尿道狹窄、長段尿道裂開、殘留重度彎曲等嚴重并發癥的發生；（3）分期手術中的一期手術完成后能在一定程度上改善患者的生活質量，重新樹立讓患者對生活和下一步治療的信心；（4）為醫生積累治療重型尿道下裂的經驗，并為重型尿道下裂治療的推廣起到促進作用。本研究采用的2種分期手術方式均能達到上述目的。但這并不意味著所有重型尿道下裂都應分期矯正，當術者擁有豐富的重型尿道下裂矯治經驗和嫻熟的手術技術，能將一期重型尿道下裂修復的術后并發癥發生率控制在較低水平，并能獲得一個良好的術后外形時，仍然建議一期完成尿道下裂修復。因此，作者認為尿道下裂分期手術的適應證包括：（1）殘廢型尿道下裂；（2）重型尿道下裂合并修復材料不足；（3）重型尿道下裂合并陰莖頭發育不良（陰莖頭直徑小于1.2 cm）；（4）重型尿道下裂合并較多畸形；（5）手術者的重型尿道下裂治療經驗不足。

尿道下裂傳統分期手術一期僅僅完成陰莖下曲矯正，并采用陰莖Byar皮瓣進行尿道板重建，部分手術者甚至沒有對陰莖頭進行翼狀解剖，這導致二期手術需要完成從會陰到陰莖頭的長段尿道重建。而一期手術時因未將陰莖皮瓣填入劈開的陰莖頭達到陰莖頭的擴增，將導致二期手術時狹窄的舟狀窩和相對小的陰莖頭無法容納陰莖頭段的尿道成形或容易出現術后陰莖頭段尿道狹窄或裂開[9]。二期手術如果還需矯正殘留的陰莖陰囊轉位及陰囊對裂，對陰莖陰囊進行解剖，那么整個手術創面的擴大將引起術后感染和并發癥發生率的大大提高。因此，二期手術任務重、難度大，往往會出現二期手術后并發癥發生率高、外觀不滿意等問題。加之一期手術時陰莖局部組織的血供、柔韌度、瘢痕狀況均遠遠優于二期手術時的陰莖局部情況。因此應在一期手術時盡量完成更多的矯形任務。作者所采用的尿道板重建分期尿道成形術是在傳統分期的基礎上，在一期手術完成下曲矯正、尿道板重建、陰莖頭的擴增后，再成形一段尿道，使得一個重型尿道下裂轉變為一個輕、中型的尿道下裂，大大減少了二期成形尿道時的長度及風險。而一期成形的尿道往往需要完成會陰陰囊段的尿道成形。因此，在一期手術時就會矯正絕大部分的陰莖陰囊轉位和陰囊對裂。由于一期手術時成形尿道的組織材料血供良好；一期手術成形后新尿道口通常開口于陰莖干或冠狀溝，開口較寬大且無陰莖頭壓迫，不易造成尿流對新尿道縫合緣的沖擊；陰囊段組織厚、循環好，此段新尿道易存活，導致一期成形的尿道并發癥發生率大大降低[3]。完成一期手術后，大部分患兒能夠站立排尿，局部外形得到較大的改觀，大大增加了患兒的自信心，減輕了患兒家屬的焦慮。尿道板重建分期手術不僅在一期擴增了陰莖頭，還因一期手術后患兒能站立排尿和外陰外形基本正常，一期術后有更充足的時間讓陰莖發育至足夠大小，有利于二期手術時完成陰莖頭的成形，降低二期手術后的并發癥發生率。

Duckett造瘺分期尿道成形術自問世以來，一直是重型尿道下裂一期修補的經典術式，但是由于使用者的經驗和技術差異，導致術后并發癥的發生率較高且差異較大[8]。由于Duckett造瘺一期尿道成形術后拔除尿管至術后1個月陰莖頭兩翼容易出現缺血攣縮，導致新成形的尿道出口阻力增加，從而容易出現尿瘺或尿外滲，而外滲至組織間隙中的尿液容易引起局部組織炎癥導致術后尿道狹窄。術后1～6個月的陰莖頭瘢痕攣縮期容易導致成形的尿道出口阻力增加，增加了術后出現尿道憩室的風險。Duckett造瘺分期尿道成形術是在完成Duckett一期手術時在成形的管狀尿道和海綿體尿道吻合口的腹側，主動留置一瘺口與周圍陰囊皮膚吻合形成皮膚尿道瘺口。此瘺口起到了長期引流尿液的作用，減少拔管后尿外滲的發生。二期手術通常在術后1年進行，并未發現一期成形的尿道因曠置而出現失用性狹窄。此時陰莖頭和成形的尿道已避開瘢痕期變得較為柔軟，避開了容易形成尿道憩室的關鍵時期。二期手術僅為修補尿道皮膚瘺口和矯正殘留的陰莖陰囊轉位，手術較為容易。由于瘺口通常位于陰囊，寬厚的陰囊肉膜對修補完成的瘺口進行覆蓋，能非常有效地防止尿瘺再次出現。因此，Duckett分期手術比Duckett一期手術的總并發癥發生率明顯下降且外形更佳[10]。

本研究中，2組患兒的年齡和病情嚴重程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），因此，將2種手術方式的術后并發癥發生率進行比較，有助于在一定程度上反映這2種手術方式的優劣。本研究結果顯示，2種重型尿道下裂分期手術術后并發癥發生率無明顯差異。因而，基于上述研究結果，作者認為，尿道板重建分期尿道成形技術和Duckett造瘺分期尿道成形術手術均適合治療重型尿道下裂，這與國內一些學者的研究結果并不一致[11]，可能是因為本研究采用的尿道板重建技術的方式和概念與這些學者報道的尿道板重建分期有一些關鍵性的差異。在上述報道中，尿道板重建分期時，未在一期完成大部分尿道的重建，因此推測這可能是導致二期成形過長的尿道引起術后并發癥發生率提高的原因。且上述報道中二期手術的時間在術后6～12個月，作者認為，在該段時間內一期手術導致的手術瘢痕并未充分軟化，這可能也是導致本研究中尿道板重建分期手術總并發癥增高的原因。本研究采用的Duckett造瘺分期手術與其他學者報道的方式基本一致，該分期方式均能達到術后并發癥較低、術后局部外形良好和術后尿流尿線正常的結果。相信隨著分期手術病例數量的進一步累積，本研究采用的這2種分期手術方式的并發癥發生率仍然有可能出現差異。對于這2種分期手術在使用上的選擇，作者的經驗是尿道板重建分期手術更適合陰莖發育不良的患者，患者在完成一期手術時填入的陰莖皮瓣有擴增陰莖頭的作用，且一期手術后基本正常的外形和排尿功能使得患者可以有較長的時間待陰莖頭發育至足夠大小后再行二期手術。而Duckett造瘺分期尿道成形術術后的總體外觀會更佳。

綜上所述，在治療重型尿道下裂時，特別是修復材料不足、陰莖發育不良、合并較多畸形、手術者經驗不足時，更應考慮采用分期手術對其進行矯治。尿道板重建分期尿道成形術和Duckett造瘺分期尿道成形術術后總并發癥發生率較低，術后局部外形良好，均適用于重型尿道下裂的修復治療。

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