劇烈運動致急性腎損傷救治護理2例

王殿珍，楊琴（.武漢大學人民醫院東院腎科，湖北武漢430060；.陸軍軍醫大學第一附屬醫院/西南醫院腎科，重慶 400038）

運動是增強體質最積極、有效的手段之一，但不科學、高強度的運動會給機體帶來劇大傷害。劇烈運動可導致運動性橫紋肌溶解癥（ERB），嚴重者可出現急性腎損傷（AKI），甚至多器官損傷[1]。ERB 所致 AKI臨床較為少見，約占住院患者的0.029 9%[2]，其臨床表現缺乏特征性，易于漏診、漏治。本文總結了2例在校大學生在參加體育活動后發生AKI的護理。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病例1：男，21歲，身高175 cm，體重65 kg，平時喜歡踢球、跑步，每周進行約1次體育運動。2016年4月30上午9時，跑步8 km過程中大量出汗，之后出現雙側腰痛不適，左側較右側明顯，惡心、噴射狀嘔吐4次，均為胃內容物，體溫38.5℃，心率92次/分，呼吸 24 次/分，血壓 126/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），小腿脹痛，尿量正常，肌酸激酶226 IU/L、肌紅蛋白80.5 ng/mL、肌酐 121 μmol/L、尿素 6.5 mmol/L、尿酸1 005 μmol/L，其余各項指標正常，運動后2 h以熱射病、AKI入院。治療方案：予補液改善腎臟循環、堿化尿液、維持水電解質平衡等對癥處理，避免使用腎毒性藥物。住院第 3天復查，肌酐 266.2 μmol/L、尿酸588 μmol/L、肌紅蛋白 63.9 ng/mL，第 7 天各項指標降到正常，于第8天出院。

病例 2：男，23 歲，身高 170 cm，體重 62 kg，每周約進行1～2次體育運動。2016年6月18日下午，跑步5 km結束時出現暈厥、意識障礙，無肢體抽搐、大小便失禁，體溫 38.4℃，心率 98次/分，呼吸 23次/分，血壓112/76 mm Hg，20 min后意識恢復，訴胸悶、氣促，隨即惡心、非噴射狀嘔吐5次，均為胃內容物，小腿酸痛、乏力，尿量正常，棕色尿，肌酸激酶226.0 IU/L、肌紅蛋白853.3 ng/mL、肌酐 252 μmol/L、尿素 9.9 mmol/L、尿酸447.0 μmol/L，其余各項指標正常。運動后1h以熱射病、AKI入院。治療方案：予糾正低血容量和腎臟缺血、改善循環、補液、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液、維持水電解質平衡等對癥處理，避免使用腎毒性藥物。住院第2天，肌酸激酶4 347.0 IU/L、肌紅蛋白853.3 ng/mL、乳酸脫氫酶 327.0 IU/L、肌酐 116 μmol/L、尿酸 414 μmol/L、天冬氨酸氨基轉移酶362.0 IU/L，之后各項異常指標逐漸趨于正常。住院第10天，肌酸激酶329.1 IU/L，乳酸脫氫酶258.88 IU/L，患者出院。出院1周后復查各項指標恢復正常。

2例患者救治及時、病情改善快、腎臟B超未發現異常，均未作腎穿刺活檢。

1.2 護理

1.2.1 嚴密觀察病情變化 觀察患者意識、體溫、血壓、呼吸、心率、心律和嘔吐物性質，防止嘔吐物誤吸呼吸道；觀察橫紋肌溶解癥三聯征表現，肌痛、肌無力、肌紅蛋白尿（深紅棕色、醬油樣、紅葡萄酒樣或濃茶樣）。劇烈運動時機體產生大量乳酸、肌蛋白、嘌呤、鉀、磷和有神經毒性的代謝產物進入細胞外液，可引起高血鉀、酸堿平衡失調，最終導致心律失常、呼吸及神經系統并發癥，導致煩躁不安、胸悶、嗜睡、心動過緩，甚至發生心臟驟停等危急癥狀。

1.2.2 積極補液（晶體液）堿化尿液 保證入量200～700 mL/h，維持尿量200 mL/h左右，從而達到沖洗沉積在腎小管腔內的肌紅蛋白、減少肌紅蛋白管型形成的目的。肌紅蛋白在尿中的溶解度隨pH值升高而增加，因此堿化尿液可減少肌紅蛋白管型的形成。靜脈滴注碳酸氫鈉的用量應根據尿液pH值確定，維持尿pH值6.5～7.0即可，并應同時關注尿液的性質和量。

1.2.3 預防肺水腫 大量快速補液應注意預防肺水腫的發生，觀察患者有無心率增快、呼吸困難、突然劇烈咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。當入量大于出量2 000 mL以上時，應減慢輸液速度。若患者尿量小于30 mL/h，存在上述肺水腫表現時，應準備血液透析。

1.2.4 飲食護理 患者意識清醒后可飲用補液鹽，以利于體液的補充。主食應以高熱量、高維生素及適量蛋白質[0.6～0.8 g/（kg·d）]食物為主，待腎功能正常后蛋白質飲食可增至1g/（kg·d）。鹽的攝入應根據電解質檢查結果而定。

1.2.5 心理護理 患者對此病的預后了解甚少，對疾病發展的擔心，以及肌痛、肢體腫脹、尿色改變等可導致患者緊張。因此應加強與患者的溝通，講解疾病相關知識，使其主動配合治療。

1.2.6 出院指導 囑患者出院后定期復查，避免勞累、受涼。運動前做好預防措施，加強適應性運動訓練，包括運動的時間、強度、耐熱能力等，量力而行。

1.3 治療結果 2例患者分別在住院治療8、10 d后出院。病例1出院時所有指標恢復正常。病例2出院時，肌酸激酶、乳酸脫氫酶異常，于出院后5 d時復查恢復正常，1個月后各項檢查正常。

2 討 論

2.1 運動所致AKI與有效循環血液容量急劇減少、ERB等因素相關 劇烈運動過程中大量出汗，全身有效循環血容量減少，并隨運動時間及運動強度增加而持續下降。由于機體應激反應，血液重新分配，以最大限度地保證重要器官血供，導致腎臟缺血。運動后即刻嘔吐加劇有效循環血容量不足，劇烈運動致橫紋肌溶解加重腎損傷，休息或補充水分后恢復腎灌注，又會導致再灌注損傷[3]。孟建中等[4]的研究顯示，過度訓練致AKI可能與高溫高濕的環境因素相關。本文2個病例均發生在重慶高溫高濕季節（4～6月），也證實運動致AKI的危險因素與環境因素相關。這可能與在高溫高濕環境下劇烈運動，引起肌肉散熱困難，增加機體代謝和三磷酸腺苷（ATP）的消耗，提高細胞內降解酶的活性，影響肌膜完整性，使橫紋肌細胞更易損傷，從而導致橫紋肌溶解和壞死等因素有關[5]。但為何在相同環境和運動量一致的條件下，在共同參與運動的人群中，僅有極少數人發生橫紋肌溶解癥，可能與基因多態性特征有關[6]。運動前準備不充分，可能也是發病原因之一。

2.2 運動致AKI的預后取決于診治時機 2012年，改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發布了《急性腎損傷的臨床實踐指南》，符合以下條件之一即可診斷AKI：48 h內血肌酐增高量大于或等于0.3 mg/dL（＞26.5 μmol/L），或升高至少達到基礎值的50%（增至1.5倍），或持續6 h尿量小于0.5 mL/（kg·h）。本文2例患者均符合診斷標準。AKI透析治療指征包括進行性氮質血癥、嚴重高鉀血癥、嚴重酸中毒、肺水腫、嚴重惡心嘔吐等消化道癥狀，運動致AKI的透析治療指征與上述一致[7-8]。適時血液透析，及時處理高鉀血癥，可防止發生更嚴重的多臟器功能衰竭，逆轉腎損傷，改善患者預后[9]。本文2例患者早期救治后，氮質血癥、惡心嘔吐癥狀得到改善，未出現高鉀血癥，均未進行透析治療，因此早期及時救治對病情轉歸具有很好的作用。

2.3 早期快速大量補液是運動致AKI的護理重點 運動致AKI屬腎前性AKI，機體循環血量在短時間內急驟下降，早期應積極補液，提高血容量、堿化尿液、維持水電解質酸堿平衡，同時鼓勵患者多飲水，促進細胞毒性代謝廢物從尿中排出。大量的液體補充容易增加心臟負擔，應預防肺水腫的發生，必要時監測中心靜脈壓。此外，應注意橫紋肌溶解癥給患者帶來的不適，適當溫水浸泡以減輕肌肉酸痛。

2.4 預防是避免運動致AKI的關鍵 提前做好適應性訓練，可有效預防AKI。避免陽光直射可減少機體大量出汗，減少血液灌注量急劇下降風險，也有助于預防AKI。若運動中口服堿性鹽水，對AKI的預防具有積極意義。錢遠宇等[10]對參加3 000 m越野跑的戰士，采用不同方式進行口服補液，發現劇烈運動中飲用口服補液鹽和蘇打水，可預防橫紋肌溶解癥，由此推斷對預防AKI同樣具有幫助。

綜上所述，運動致AKI雖發病率不高，但后果嚴重，應高度重視。在進行劇烈運動之前，應做好充分的準備活動；應了解自身身體狀況，如有易感因素，應盡量避免劇烈運動。若運動后肌痛、肌無力、尿色改變，伴意識不清、大量出汗、惡心嘔吐等癥狀時，應警惕AKI，并及時診治。