1例老年患者譫妄反復(fù)發(fā)作原因分析

劉艷娟，張羽萍，陳 銳（上海市第八人民醫(yī)院 200235）

譫妄又稱為急性腦病綜合征，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，好發(fā)于老年人群，誘發(fā)因素包括年老、認(rèn)知障礙、心力衰竭、癌癥、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等。2017年1月24日本院收治1例老年患者，住院期間反復(fù)發(fā)作譫妄，去除誘因等對(duì)癥處理后，譫妄病情好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將該例患者譫妄反復(fù)發(fā)作原因分析如下。

1 臨床資料

患者，男，84歲，基礎(chǔ)疾病包括腔隙性腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、慢性腎功能不全、高尿酸血癥、2型糖尿病，長(zhǎng)期接受抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善腎功能等對(duì)癥治療。入院前5 d，患者意識(shí)模糊，煩躁不安，多次隨機(jī)血糖檢測(cè)結(jié)果偏高，約18 mmol/L。2017年1月24日起于本院住院治療。入院后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果如下。血?dú)庵笜?biāo)：pH 7.375，血氧分壓（PO2）110.9 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血二氧化碳分壓（PCO2）39.77 mm Hg，血氧飽和度（SpO2）96.9%，血鉀 5.82 mmol/L。B 型鈉尿肽前體（Pro-BNP）587.9 pg/mL。血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞（WBC）8.54×109L-1，中性粒細(xì)胞比例（N%）56.9%，血紅蛋白（Hb）103 g/L。腎功能指標(biāo)：尿素氮（BUN）23.13 mmol/L，肌酐（Scr）300 μmol/L，尿酸（UA）451 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）17 mL/min。電解質(zhì)指標(biāo)：鉀 5.57 mmol/L，其余正常。C 反應(yīng)蛋白（CRP）85.12 mg/L，降鈣素原（PCT）0.520 ng/mL。肝功能、血脂、B 型鈉尿肽（BNP）、尿常規(guī)等其他指標(biāo)正常。頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶。入院后予活血、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)治療，積極控制血糖，并予奧氮平5 mg（每晚1次）。入院第3天，患者意識(shí)障礙及煩躁癥狀有所好轉(zhuǎn)，呼之有反應(yīng)，血糖6.8～9.8 mmol/L，WBC 9.84×109L-1，N%58.1%，Hb 99 g/L，CRP 95.63 mg/L，Pro-BNP 816.7 ng/L，BUN 30 mmol/L，Scr 448 μmol/L，UA 648 μmol/L，鉀 3.9 mmol/L，BNP 正常。隨后長(zhǎng)期于本院接受康復(fù)治療及對(duì)癥支持治療。2017年 7月1日，患者再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，BNP 446.48 pg/mL，Pro-BNP 9 887 pg/mL；血常規(guī)指標(biāo)：WBC 10.27×109/L，N%75.1%，Hb 156 g/L；PCT 0.307 ng/mL；尿常規(guī)指標(biāo)：WBC292.38p/μL，紅細(xì)胞（RBC）198.44p/μL，隱血3+，尿WBC半定量2+，尿蛋白3+；肝功能指標(biāo)：乳酸脫氫酶（LDH）232 U/L，清蛋白（Alb）33 g/L，前清蛋白（p-Alb）169 mg/L，其余正常；空腹血糖 5.8 mmol/L；腎功能指標(biāo)：BUN 13.23 mmol/L，Scr 292 μmol/L，UA 525 μmol/L；電解質(zhì)指標(biāo)：鉀 2.75 mmol/L，其余正常；糖化血紅蛋白、心肌酶譜、肌鈣蛋白I（TnI）、血清鐵、真菌葡聚糖、脂多糖、CD3、CD4、CD8 正常。患者低鉀，予補(bǔ)鉀治療，4 d后患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，呼之可應(yīng)，對(duì)答切題；尿常規(guī)：WBC 18.81 p/μL，RBC 69.52 p/μL，隱血 2+，尿WBC 半定量 1+；血常規(guī)指標(biāo)：WBC 10.41×109L-1，N%73.4%，Hb 141 g/L；CRP 39.57mg/L，BNP 160.12 pg/mL，TnI正常；腎功能指標(biāo)：BUN13.82mmol/L，Scr314μmol/L，UA 497 μmol/L；電解質(zhì)指標(biāo)：鉀 4.22 mmol/L，其余正常。繼續(xù)于本院接受康復(fù)治療。2017年9月4日，患者再次出現(xiàn)譫妄癥狀，表現(xiàn)為言語(yǔ)含糊、意識(shí)模糊，血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、心力衰竭指標(biāo)等較前無(wú)明顯變化，Alb 24 g/L。予人血清Alb靜脈滴注8 d后，言語(yǔ)含糊、意識(shí)模糊情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查Alb 30 g/L。繼續(xù)于本院接受康復(fù)治療。其后，患者分別于10月及11月再次因低鉀血癥再發(fā)譫妄，予補(bǔ)鉀治療后譫妄好轉(zhuǎn)。2018年1月5日，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，后出現(xiàn)發(fā)熱，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，床旁胸片提示兩肺支氣管疾患改變伴兩肺滲出，考慮為肺部感染，抗感染治療后癥狀改善不明顯；1月12日再次出現(xiàn)意識(shí)模糊，先后予美羅培南、斯沃、替加環(huán)素及伏立康唑抗感染治療，感染控制不理想。患者于1月19日死亡。

2 討 論

該例患者在住院期間多次發(fā)生譫妄，綜合病程發(fā)展，分析引起譫妄的因素包括如下方面。（1）高血糖：患者第1次發(fā)生譫妄時(shí)，多次隨機(jī)血糖測(cè)定結(jié)果偏高，予控制血糖后，譫妄好轉(zhuǎn)。鄭春燕等[1]的Meta分析結(jié)果顯示，高血糖為譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（2）低鉀血癥：該例患者多次在低鉀血癥后發(fā)生譫妄，糾正低鉀血癥后，譫妄狀態(tài)消失。有研究顯示，電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，可引起譫妄，及時(shí)診治可降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。（3）低蛋白血癥：該例患者曾因低蛋白血癥發(fā)生譫妄，予糾正低蛋白血癥后，譫妄好轉(zhuǎn)。徐明等[3]曾對(duì)48例術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房患者進(jìn)行分析，證實(shí)低蛋白血癥是患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，良好的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵因素。（4）感染：王艷艷等[4]曾報(bào)道，譫妄大多發(fā)生在全身炎癥較重的狀態(tài)。該例患者肺部感染時(shí)出現(xiàn)譫妄，最終因感染控制不理想而死亡。

綜上所述，高血糖、低鉀血癥、低蛋白血癥及感染均可引發(fā)譫妄。應(yīng)高度重視譫妄的發(fā)生，尤其對(duì)于老年患者，易與癡呆相混淆。譫妄是一種可逆的狀態(tài)，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診治，及時(shí)糾正引起譫妄的危險(xiǎn)因素。