動力髖螺釘聯合三期辨證治療股骨頸骨折32例

孫向毓，張君偉

慶陽市西峰區人民醫院骨科，甘肅 慶陽 745000

股骨頸骨折占全部骨折總數的3.58%，它常發生于老年人，近年來隨著老齡化問題的加重，其發病率日漸增高，臨床治療中存在骨折不愈合(15%左右)和股骨頭缺血壞死(20%～30%)2個主要問題［1］。隨著社會進步，高能量損傷逐步增加，股骨頸骨折在中青年人群中的發生率也逐年增高［2］。對于股骨頸骨折采用復位內固定術或關節置換術至今仍存在爭議，多數學者認同對老年移位的骨折患者宜采用關節置換術治療，而對于60歲以下或無移位骨折者宜采用內固定術治療，但存在骨折復位不佳、骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死等并發癥［3］。近年來，筆者采用動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)聯合三期辨證治療32例股骨頸骨折患者，臨床療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年4月至2015年3月在慶陽市西峰區人民醫院就診的64例股骨頸骨折患者隨機分為2組。觀察組32例，其中男19例，女13例；年齡26～81歲，平均52.1歲；受傷原因：摔傷12例，高處墜落傷9例，車禍傷8例，其他3例；Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例。對照組32例，其中男18例，女14例；年齡24～82歲，平均51.8歲；受傷原因：摔傷9例，高處墜落傷10例，車禍傷10例，其他3例；Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。2組患者性別、年齡、受傷原因、Garden分型等臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)經X線片和CT確診為股骨頸骨折者；2)無明顯手術禁忌癥者；3)符合知情同意原則，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 排除：1)合并其他部位骨折、脊柱損傷、胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、泌尿系統損傷和其他并發癥者；2)嚴重骨質疏松者；3)患有其他疾病影響肢體運動、共濟功能及言語功能障礙，日常生活不能自理者；4)合并同側肢體重要血管神經損傷或骨筋膜室綜合征者；5)不能耐受手術者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 入院后患肢行皮牽引或骨牽引，待病情平穩后行手術治療。手術采用腰-硬聯合麻醉或全麻，取仰臥位，患側臀部墊高約15°，取股骨近端外側經大粗隆切口，長約8～10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、髂脛束，牽引復位，C形臂透視下觀察對位、對線滿意，若對位欠佳則于腹股溝區做一小輔助切口，切開關節囊，直視下探查骨折對位、對線情況，維持前傾角及外展角，在135°角度尺的引導下，保持前傾角于15～20°，于股骨大轉子下約2 cm處向股骨頸方向鉆入導針，至股骨頭軟骨下方約0.5 cm處。平行于導針鉆入另1枚導針，再次透視正、側位，選取位置滿意導針以鉸刀開孔，絲錐攻絲，置入適當長度鵝頭釘至股骨頭下方約0.5 cm處，裝適當長度DHS鋼板，再次透視，確認釘、板位置?；顒芋y關節做屈伸、內收、外展、內旋及外旋活動，觀察骨折穩定情況，若骨折欠穩定，平行主釘擰入1枚空心螺釘。常規放置引流管，逐層縫合手術切口。術后預防感染、止痛及預防血栓等處理，術后48～72小時根據引流液情況拔除引流管，患肢保持外展30°中立位，麻醉清醒后指導患者行股四頭肌等長收縮及踝關節屈伸等功能鍛煉，術后常規復查髖關節正側位片，6周后扶雙拐下床作患肢不負重活動，8周后根據X線片適當承重行走，12周后扶單拐負重行走。術后定期復查X線片至骨性愈合。

1.4.2 觀察組 在對照組治療的基礎上給予三期辨證治療。股骨頸骨折初期治宜活血化瘀、消腫止痛［4］。內服和營止痛湯，藥物組成：赤芍9 g，當歸尾 9 g，川芎 6 g，蘇木 6 g，陳皮 6 g，桃仁 6 g，續斷 12 g，烏藥 9 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，木通 6 g，甘草6 g。1劑/d，水煎分服。外用云南白藥氣霧劑。中期治宜接骨續筋，和營生新［4-5］。選用桃紅四物湯，藥物組成：桃仁 10 g，川芎 10 g，當歸 10 g，白芍10 g，生地黃10 g，紅花6 g。局部行中藥封包燙療(湖南健緣醫療科技有限公司創傷包)［6］、按摩手法，預防深靜脈血栓［7］。后期治宜補肝腎、養氣血、強筋骨。藥用生髓補血湯，藥物組成：熟地黃12g，白芍 9g，川芎 6g，當歸 9g，紅花 5g，黃芪 9g，杜仲9 g，續斷9 g，牛膝9 g，五加皮9 g。同時行推拿、活動關節手法以防止關節粘連，促進關節功能早日恢復。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 根據骨折愈合情況、畸形、疼痛及功能的恢復情況評價臨床療效［8］。優：骨折愈合良好，無髖內翻畸形，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態。良：骨折愈合良好，髖關節有輕度內翻，患肢短縮＜2 cm，行走無痛，不需要手杖支持，功能恢復接近正常。差：骨折愈合差，有重度髖內翻畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限。

1.5.2 復位、愈合情況 所有患者在術后第2～3天復查標準正、側位X線片，應用Garden對線指數［9］按I～IV級評價骨折復位質量。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計軟件分析，采用一般描述性分析和χ2檢驗，檢驗水準為 α=0.05。

2 結果

2.1 復位情況 對照組Ⅰ級復位24例，Ⅱ級復位8例；觀察組Ⅰ級復位23例，Ⅱ級復位9例。2組復位情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 骨折愈合 骨折愈合時間觀察組為3～7個月，平均4.8個月；對照組為3～8個月，平均5.9個月。2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 臨床療效 術后1年觀察組優26例，良4例，差2例，優良率93.8%。對照組優23例，良5例，差4例，優良率87.5%。優良率2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

股骨頸骨折的最佳治療方法是手法復位內固定，只要有滿意復位，大多數內固定方法均可獲得80%～90%的愈合率，不愈合病例日后需手術處理者僅占5%～10%，即使發生股骨頭壞死，亦僅1/3病例需手術治療。因此股骨頸骨折的治療原則應是：早期無創傷復位，合理多釘固定，早期康復。人工關節置換術只適應于65歲以上，GardenⅡ、Ⅳ型骨折且能耐受手術麻醉及創傷的干擾者［1］。1929年Smith-Petersen創用三刃釘治療股骨頸骨折；20世紀80年代，AO學會研制出應用于治療股骨頸骨折的空心加壓螺紋釘，使骨折愈合率得到明顯提高［10］；空心釘在臨床應用時由于各種原因存在一定的失敗率。楊凱等［11］通過分析23例行空心加壓螺釘內固定后失敗病例認為空心加壓螺釘內固定失敗主要同股骨頸骨折發生部位和移位程度、骨折的復位質量、內固定的位置以及術后負重的時間相關。內固定手術技術的欠缺也是內固定治療失敗的重要因素，多數螺釘的切出和松動均不是術后立即發生，追問病史都可發現患者有過早負重或不恰當的術后鍛煉，這和動力髖鋼板的原理存在差異，應當引起重視。DHS又稱Richard釘，具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏并獲得穩定，適用于股骨頸基底部及粗隆間骨折，文獻報告顯示出優良的固定效果［12-13］。DHS具有創傷小、手術操作簡單、局部組織干擾小、恢復快的優點，特別適合治療中青年患者。DHS的設計符合正常人體髖關節解剖特點，結構堅固，有動力和靜力加壓的雙重功能，其通過股骨頸內拉力螺釘和有套筒的鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定為一體，能使骨折兩端緊密嵌插，早期動態刺激骨折端，促進骨癡生成，減少不愈合率，使患者較早地負重活動和有效地防止髖內翻［14］。

股骨頸骨折老年患者較多，相對體質虛弱，不能照搬骨折三期用藥方法，臨床治療時應始終把握“整體觀念、辨證施治”的基本原則，細心觀察全身和局部的病理反應，也要把防治并發癥放在重要位置，正確處理扶正和祛邪的關系來辨證施治。髖部骨折肺栓塞發病率高，老年股骨頸骨折患者術后早期易出現下肢DVT，栓子脫落可造成肺、腦栓塞而危及生命。因此，早、中期應注重活血通絡藥物內服，局部配合中藥燙療、按摩手法，促進下肢靜脈回流，防止下肢DVT形成；后期宜行推拿、活動關節手法，達到防止關節粘連、促進關節功能早日恢復目的。

綜上所述，DHS內固定聯合中醫三期辨證治療股骨頸骨折，具有手術操作簡單、固定牢靠、并發癥少等特點，是較理想的內固定方式。