多點執業背景下公立醫院醫師薪酬分配制度研究

王 宇，張 瑩，張小麗，黃 輝

（蘇州大學附屬第二醫院組織人事處，江蘇 蘇州 215004）

多點執業是我國新醫改背景下出現的新事物，2009年國務院提出“研究探索注冊醫師多點執業”，要求“先行試點，逐步推開”，2015年1月，在總結各地試點經驗后，國家衛生計生委出臺通知規范了醫師多點執業的注冊管理、人事管理及資格條件等，但在關鍵的薪酬分配問題上，文件規定“對于符合條件的醫師提出多點執業申請的，第一執業醫療機構應予以支持，并通過簽訂協議的方式，明確執業期限、時間安排、工作任務、薪酬、保險等內容。”顯示多點執業醫師薪酬分配還處于探索階段。由執業機構和醫師雙方簽訂多點執業協議，這在實際運作中存在一定難度，多點執業背景下公立醫院醫師薪酬分配成為亟待解決的緊迫課題。

1 我國公立醫院醫師薪酬分配制度

1.1 分配制度與薪酬結構

公立醫院醫師的收入主要由以下四部分組成：

一是基本工資，包括崗位工資和薪級工資兩項，俗稱國標部分。由國家制定統一標準，專業技術崗位工資分13個等級，薪級工資設置65級，每級對應一個工資標準，對不同崗位規定不同的起點薪級。每年根據年度考核結果晉級薪級工資。依據受聘崗位、任職年限、工作年限套改，在工資中按月固定發放。

二是績效工資，江蘇省把績效工資部分又分成基礎性績效（固定）和獎勵性績效（浮動）兩部分，基礎性績效由省市政府主導制定，分為生活補貼和崗位津貼兩項，生活補貼主要體現地區經濟發展水平、物價水平等因素，不同崗位執行統一標準。崗位津貼主要體現工作人員所聘崗位、工作年限等因素適當拉開差距確定。此部分在工資中按月固定發放，謂之地標。獎勵性績效由各醫院自主確定分配辦法，政府實行總量控制，多數公立醫院以科室收支結余作為主要衡量指標，采用院科二級分配方式，與績效考核結果掛鉤。績效考核多依據KPI關鍵指標法、BSC平衡計分卡等工具，工作質量、出勤及對醫德醫風約束激勵維度設計具體獎懲指標。績效考核的目標是實現成本控制、內部管理、患者滿意以及自身發展四者之間的平衡，獎勵性績效也可稱之院標。

三是國家規定的特殊崗位津貼和按規定保留的改革性補貼，如政府特殊津貼、住房補貼、住房公積金等；這部分在薪酬總額中所占比例較小。

四是“五險二金”等福利。原來薪酬中包含的福利主要是五險一金，2014年10月后多了職業年金，變成五險二金，即養老、醫療、工傷、生育、失業保險及住房公積金、職業年金，江蘇對2008年12月以后參加工作的新職工，單位繳納工資總額的15%房改轉存費，五險二金實行保底和封頂線控制。五險二金等福利在公立醫院人工成本支出中呈逐年上升趨勢，以江蘇省目前政策統計，單位繳費比例占66.5%左右，個人繳費比例占28.5%，繳費部分與醫師實際能當期使用的工資實發現金部分接近1∶1水平，但由于這部分費用不直接體現在工資單上，醫師往往感受不到醫院的人工成本支出。

根據有關統計結果，實施事業單位績效工資改革后，醫師薪酬中固定部分（不含單位繳納的五險二金）與浮動部分（獎勵性績效）的比例平均為50%∶50%，高年資約為40%∶60%，低年資醫師相反，約為60%∶40%。經濟發達地區浮動部分比例較高。

1.2 薪酬水平

據丁香園調研信息（來自互聯網），2014年我國醫生平均年收入為7.2萬元，其中一線城市為10.5萬，二線城市為7.8萬，三線城市為6.4萬，四線及以下城市為5.8萬，深圳、上海較高接近人均12萬。有調查顯示，2013年我國醫師平均工資為全國平均工資的1.44倍。

2 國外公立醫院醫師薪酬分配制度

2.1 薪酬制度及支付方式

在經濟發達的美國、加拿大、英國、澳大利亞，醫生分全科醫生和專科醫生兩類。薪酬支付模式［1］主要有總額預算制、薪水制、按服務項目收費、按人頭支付、按病例數計酬、按日計酬等模式。在公立醫院，按是否支付報酬的方法把不同的醫生分為兩類：一類是由醫院支付全部薪酬的醫生，這部分醫生為受雇于政府的全日制醫生；另一類為訪問醫生，訪問醫生同時為公立醫院病人和私立醫院病人服務。在治療公立醫院病人時，由醫院付報酬，而在治療私立醫院病人時，則由病人直接支付報酬給醫生。美國現行醫師薪酬主要有按服務付費，其中按服務付費是傳統Medicare系統中最主要的薪酬支付方式，主要根據“以資源為基礎的相對價值”評估體系設計，取決于資源投入相對價值表（RBRVS），可持續增長系統（SGR）兩個因素。

由于各種支付模式都存在弊端，各國也在積極探索新的支付模式。其中，美國的改革具有一定的代表性，美國Medicare薪酬咨詢委員會與聯邦醫保和醫助總局建議了多項薪酬改革模式并開始試行［2］。

其一為按績效付酬（PFP）。這種模式不影響基本工資體系，旨在通過工作績效評估使醫生滿足或超過質量與效率的基準線時獲得獎勵與處罰。

其二為按治療事件支付（EBPA）。是與捆綁式支付和治療過程有關的混合支付方式。對所有的服務提供者來說，預期價格一致，因為打包定額預先涵蓋了整個治療事件中各服務的預期成本，但結果因為治療效果的評估不同而有差異。

其三為責任性醫療組織（ACOs）。是將支付補償與醫療質量和成本控制相結合的薪酬改革模式。不同專業的醫師自愿組合成立醫療組，為指定的患者群提供服務，醫師通過提高質量和嚴格控制人均花費獲得結余。如果能為組織中的患者控制總的醫療花費并保證醫療質量，還可獲得額外獎勵。

其四為以患者為中心的醫療之家（PCMH）。薪酬模式除了按服務付費外，還對初級保健醫師在完成促進合作醫療及醫療信息技術投資等方面提供額外的月薪。美國聯邦醫保和醫助總局定期公開醫療之家的績效表現。

2.2 薪酬水平

發達國家醫生薪酬遠遠高于社會平均水平，美國外科醫生收入相對于社會平均工資的4.03倍，英國醫生的收入約為全國雇員平均值的2.5倍，其中高年資醫生約為平均值的4倍。澳大利亞醫生平均工資是其他專業人員的2.9倍。

3 中外公立醫院薪酬制度的比較

發達國家醫師薪酬制度由政府主導；支付方式多樣，可以根據醫療服務的不同情形進行選擇或采取混合型支付方式；注重公平，與其靈活高效的人事管理和運行機制相匹配，醫生與醫院之間僅僅是雇傭與被雇傭的關系；醫生的收入與醫師工作量、工作質量緊密掛鉤，由于服務項目定價時已按RBRVS和SGR進行評估，充分考慮了項目所需的資源投入，如醫師的工作量（包括工作時間、服務的復雜性暨所需的技巧和強度）、責任成本（糾紛或事故所造成的機會成本）、物力成本（房屋、設備、水電、人員工資等），因此醫生收入不會因為工作地點的變動受明顯影響；醫生薪酬水平遠高于社會平均水平，能夠吸引精英入行，準入門檻高，保證了醫生的質量；政府及其代表機構監管體系統一且完善，對醫生通過非正常手段謀取非法收入的行為有嚴格的約束機制和監管處罰措施。總體來說，發達國家的薪酬制度由政府報價，醫生進行招投標，是政府主導與市場競爭的有機結合。

我國公立醫院薪酬制度也是由政府主導，考慮了保障因素、地區生活水平、職務、資歷，以及不同專業之間人員薪酬平衡，同時給了醫院一定的分配權限，內部的公平性和一致性較好。但由于是在開展多點執業制度前制訂的，在多點執業背景下其公平性受到挑戰；薪酬支付方式單一，固定部分在薪酬結構中所占比重較高，激勵性不夠，造成吃大鍋飯現象；不同醫院由于管理水平的限制，對績效考核體系的理解與方案設計差異很大，在不同醫院干同樣的活獎勵性績效差異明顯；由于國家醫療項目定價和收費政策直接決定了醫院的生存空間，收入減成本后再提成成為大多數公立醫院核算獎勵性績效的共同選擇，對于影響醫生行為的因素包括醫療規則、行為規范、薪酬激勵等，也都在優先考慮生存的前提下由醫院監督和考核，客觀上形成了醫師醫院利益共同體，誘導大檢查、大處方，獎勵性績效并不能真實體現醫生的實際醫療貢獻；另外，由于計算機、互聯網等現代信息技術在各級醫院利用的不均衡性，也給醫院獎勵性績效的準確核算和發放帶來障礙。

4 我國醫師多點執業情況

4.1 我國醫師多點執業現狀

新醫改方案提出探索注冊醫師多點執業6年多。昆明、北京、上海、海南、廣東等省份進行了試點，試點中各地大都對醫師的職稱、多點執業數量、取得原注冊單位同意等做出了一些限制性規定，如海南省規定多點執業應于節假日進行，每周多點執業時間不超過8小時，廣東省規定任職副高2年以上等，這些規定旨在維持醫療秩序、保護多點執業利益相關者的權益，但收效甚微。羅嵇寧［3］對2011年上海市醫師多點執業的現狀研究結論具有一定的代表性，調查結果顯示有26.75%的醫師有多點執業經歷，主動受聘型占到18.69%，12.87%的醫師多點執業時間在一天以上，主動受聘型不經第一執業機構同意以“醫師走穴”形式占多數，他們更愿意維持原有較為靈活的“會診”“外出行醫”模式，費用80%由多點執業機構支付，5.71%由病人直接支付。在國家出臺相關政策前，多點執業已事實存在，更多以走穴或會診形式實現，大多數公立醫院缺乏有效的監管手段。

4.2 多點執業薪酬分配實踐

一是醫生和患者之間協商確定。由患者直接支付，沒有固定標準，雙方談妥付費，沒有任何憑證。該方式風險大，一旦達不到患者預期，容易產生醫療糾紛，本課題組調查顯示只有2.6%的醫生愿意采取這種方式。

二是多點執業醫療機構直接支付，調查顯示有52.9%的醫師認同該方式，還有25.9%的醫生希望與多點執業機構、患者三方談判確定。該方式涉及到標準的統一性問題。一家醫療機構的標準相對平衡，不同醫療機構間可能會出現抬高薪酬爭搶名醫的局面，造成新的看病貴，普通人更難以享受到專家名醫的服務，誘導醫師的逐利行為。

三是執業機構之間談好合作，在合作框架內支付。

四是由原執業科室（或醫生團隊、醫療組）與多點執業醫院談判，不固定哪位醫生，只規定團隊多點執業的時間和工作量，有的是固定付費，有的是根據工作量和工作時間付費，團隊內進行二次分配。

五是第三方平臺執業：通過互聯網平臺如丁香園執業，醫師在遠程接受患者咨詢，患者在提出咨詢問題同時把標的費用也標出，解答咨詢的醫師獲取標的費用。

綜上所述，除第三種支付方式外，第一執業機構均缺席了談判，同時第一執業機構在薪酬正常支付的前提下還全額承擔了福利費用，造成多點執業與未多點執業的醫師薪酬分配上的不公平。

5 對我國多點執業背景下公立醫院薪酬制度的建議

推行醫師多點執業的難點和突破口在公立醫院已成社會共識，核心障礙聚焦在人事關系、薪酬分配、時間限制、秩序維護等方面。利益各方如何借助薪酬分配這一重要工具引導醫師資源的有序流動和重新配置?

5.1 政府主導頂層設計，破除體制障礙，解決身份問題

2014年10月國家機關事業單位養老保險規定已為醫師身份轉變掃除了最大障礙，在此背景下，政府可以通過行業協會或主管部門搭建系統化平臺，對現階段不愿意放棄事業單位身份的多點執業醫師進行統一管理，讓體制內多點執業的醫師先由單位人向系統人轉變。多點執業醫師在系統注冊，保持事業單位工作人員身份不變，按事業單位政策繳納五險二金，多點執業醫師到公立醫院執業身份為訪問醫師，以區別于公立醫院未多點執業的全日制醫師。在公立醫院執業按政府統一定價取酬。

5.2 加強對醫療服務項目定價的研究與管理，建立醫療服務項目基本價目表

醫療服務價格應該由政府主導還是交由市場主導一直是一個有爭議的課題，在市場經濟體制下，社會資源配置的基礎是市場，但因社會資源的不足，在某些特定時期必然出現資源配置失衡，需要政府政策調控，價格是政府干預資源配置的主要手段。由于優質醫療資源的稀缺性和人們對健康的渴求，多點執業背景下因個人攝取社會資源差異性引發社會人為爭奪資源發生的矛盾沖突更為激烈，處理失當會加劇社會矛盾。從世界各國的醫療發展來看，不管發達國家市場化程度如何高，公立醫院一直作為政府財政支持的醫療組織存在著，政府主導基本醫療服務價格也是普遍的選擇。我國政府應組織人力加強對服務項目定價的科學研究，可以參照美式方式按RBRVS和SGR進行評估，將每個服務項目直接標明醫師服務價格和其他綜合價格也是一種選擇，在此基礎上根據各地物價指數及國家醫療重點任務項目設立調解系數，引導醫師的合理流動。

5.3 完善現行薪酬制度，研究多樣化的薪酬支付模式

打破舊有制度的路徑依賴，推動制度創新，破除醫師薪酬待遇直接與編制、身份、資歷掛鉤，以醫師投入醫療服務的資源作為薪酬設計要素，如時間、技術、資質、責任、貢獻等，設立薪酬支付的基本原則，醫師依靠勞動和技術的合法收入完全可以透明化。醫院和訪問醫師可以根據醫療服務的不同情形進行菜單式選擇，即可以按關鍵指標KPI支付，也可以采取混合支付辦法。基于目前與多點執業配套政策尚不完善，對現階段薪酬解決方案建議如下：

方法一：維持公立醫院目前薪酬結構體系不變，對醫師工資進行總量統計，在此基礎上進行醫師工資總額預算，將預算的總額再分成兩部分，一部分為保障工資，一部分為激勵工資，保障工資參照基薪標準（國標部分）發放，其他全部列入績效薪，成為活工資部分。活工資部分按績效考核辦法發放，與工作量、工作質量、工作時間、成本控制、醫德醫風、責任分擔掛鉤。RBRVS的醫務人員薪酬核算［4］和評估方法按照醫療服務項目、逐項確定醫師績效獎勵提取比例，并將可控成本在獎勵中直接扣除值得推廣，多年績效考核實踐提示對醫師可控成本而非全成本的控制對醫師更有激勵作用。

方法二：多點執業醫師統一在行業主管部門平臺注冊，薪酬發放及五險二金均由第三方（行業主管部門或協會組織）發放和繳納，執業機構在支付執業報酬同時按比例計算五險二金。通過商業保險建立醫師特殊情況下（如重疾等）生活保障以及醫療損害情況發生時醫療責任保障。

5.4 提高醫師總體收入，建立利益受損方補償機制

醫師是多點執業的核心人物，離開醫師的勞動，各利益相關者的目標均無法實現，對醫師多點執業目標的研究提示絕大多數醫師希望通過多點執業提高經濟收入。發達國家醫師平均收入是社會平均工資3倍左右，我國醫師只有社會平均工資的1.44倍，總體收入偏低，還有一定的提升空間。

不同的學者通過公立醫院視角、醫師視角的研究結果顯示［5］：醫師多點執業最大的受益者是第二醫療機構，最大的受損者是所在醫院。根據政策損益補償規律，在一項政策中受到損害的利益，應由其他的政策予以相應補償，以保持社會利益關系的平衡，從而使政策推行的阻力減少到最小。多點執業政策加劇了公立醫院人才的流出，公立醫院付出高額的人才培養成本，現在收益交由社會共享，因此當訪問醫生在公立醫院執業時，社保福利應當由政府對公立醫院進行補貼或通過財政轉移支付補償公立醫院的損失。

5.5 加強監管，建立醫師多點執業的信息管理系統

打造統一信息平臺，對醫師的基本情況、資質、培訓、技術、個人信用、不良記錄、執業機構及執業收入等情況客觀記載，形成醫師電子檔案。系統由醫師協會主管，衛生行政部門監管。醫師與醫療機構間的執業安排需經網上流程確認和報備，否則視為不合法行為。協會或主管部門可以對平臺形成的信息進行綜合分析，為政策的制訂提供客觀真實的依據。政府以類似制訂勞動合同文本的方式擬訂醫師多點執業管理協議文本，理順規則，即有統一的規范，又為利益雙方留下一定的談判空間，總體上保持公平與秩序。

［1］ 歐陽明，李 虹，王 冬.國內外醫師薪酬支付模式調查及改革探討［J］.實用醫學雜志，2014，30（23）：3868-3871.

［2］ 冉利梅，馮友梅，劉智勇，等.美國醫師薪酬支付方式改革的幾種模式探析［J］.中國醫院管理，2012，32（4）：43-45.

［3］ 羅稽寧，王躍龍，鄧志敏，等.上海市醫師多點執業現狀與對策分析［J］.中國衛生政策研究，2011，4（12）：26-31.

［4］ 李 磊，夏景林.RBRVS在公立醫院薪酬分配改革中的應用分析［J］.中國醫院管理，2014，11（11）：42-45.