基于激勵理論的醫院質量管理實踐與探討

黃曉花

(杭州市婦產科醫院，杭州市 310008)

近年來，為提升人民群眾的醫療水平，我國大力推進公立醫院改革，有效地促進了醫院的醫療質量建設。2015年5月，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)也強調，強化公立醫院精細化管理，加強醫療質量管理與控制，不斷優化醫療服務流程，改善患者就醫環境和就醫體驗。各級各類醫院在醫院質量管理過程中也做了大量的探索，尤其是《三級醫院評審評價標準》(2011版)發布以來，掀起了全國醫院質量管理的新浪潮。

醫療質量管理工作既是醫院管理工作的立足點和出發點，又是醫院發展之根本[1]。以人為本是現代醫院管理的必然要求，激勵是人本管理的重要內容，激勵理論的運用是醫院管理工作的重要組成部分[2]。如何調動員工在質量管理中的積極性繼而發揮主觀能動性參與醫院質量建設是擺在醫院管理者面前的難題之一。

杭州市婦產科醫院是一所公立婦產科醫院，也是國內通過美國JCI(Joint Commission International)認證最年輕的醫療機構，致力于導入全面質量管理(TQM)理念，推進質量改進與患者安全。員工是醫院質量管理的主體與核心，我院運用激勵理論，從了解員工的心態和期望著手，推進醫院質量管理工作，逐漸整合員工的個人期望與醫院的發展要求，構筑人人關注質量的患者安全與質量改進的文化，取得了不錯的成效。

1 質量管理現狀

我院是政府出資新建的公立婦產專科醫院，開業于2014年11月，在患者的認同度與滿意度上有待進一步加強。醫院80%以上的員工都來自于各級各類醫院，有著各自不同的工作經歷和經驗，對醫院質量管理的認識也差別迥異，對參與醫院質量管理的主觀能動性普遍不高。通過對醫院員工進行患者安全文化調查發現，醫院患者安全文化評級僅為66.06%，而同一時期，美國醫療保健研究與質量局(AHRQ)的調查數據顯示[3]，美國醫院的患者安全文化等級為76%。當發生不良事件或近似錯誤時，員工普遍不愿意主動上報，醫院上報的不良事件發生率僅為0.26%，遠低于文獻報告的不良事件發生率在3.5%到16.6%之間[4]。提示醫院需要采取措施促進醫院員工參與質量管理，提升醫院質量水平。

2 基于激勵理論的質量管理具體做法

2.1 健全醫院質量管理制度提高員工參與度

傳統的醫院管理，多強調結果考核，往往與懲罰掛鉤。比如，出現不良事件就扣員工或科室的獎金。激勵理論是行為科學中用于處理需要、動機、目標和行為四者之間關系的核心理論[5]。現代管理理論中，涌現出很多關于激勵理論的研究，如馬斯洛的需要層次理論、赫茨伯格的雙因素理論、沃羅木的期望理論等[2,6]指出，激勵可分為物質激勵、精神激勵和情感激勵等不同的類型。恰當的運用，能有助于質量管理的有效開展。因此，我院圍繞激勵理論，先后建立了一系列質量管理制度，從物質上、精神上和情感上都給予相應的支持。

2.1.1 建立《不良事件無責上報制度》。鼓勵全院員工發生或發現不良事件與近似錯誤等，均可呈報，幫助醫院發掘問題，由質量管理科負責統一歸口管理。對于員工主動上報不良事件的，給予每例50元的物質獎勵。每季度匯總事件上報者信息，提交醫院委員會核準，給予發放不良事件上報的獎勵，讓員工感受到物質激勵。

2.1.2 出臺《質量獎懲方案》。對參與質量改進的團隊進行表彰，給予榮譽，并在全院適當的范圍推廣單個科室的質量改進成果，從精神上激勵員工參與質量改進。通過建立精神激勵制度，把醫院質量改進的意識與員工實際工作相結合，激發員工參與醫院質量管理的積極性，讓員工收獲日常醫療護理工作成就感的同時，還能有醫院管理的獲得感，讓員工感覺自己的智慧被醫院領導層重視，既解決了當前的醫療護理問題，又為醫院整體的質量管理提供了方案，起到事半功倍的效果。

2.1.3 修正原本的《醫院獎懲條例》。廢除原有的不良事件、醫療投訴等與員工個人獎金掛鉤的機制，免除員工參與醫院質量管理的后顧之憂。

2.2 優化渠道促進員工參與醫院質量管理的可能性

2.2.1 開發不良事件與近似錯誤呈報信息系統。信息是醫院質量管理的基礎，暢通渠道是促進員工參與質量管理的前提之一。在此過程中，我院采用信息技術，開發了不良事件與近似錯誤上報系統，嵌入醫院辦公網絡，簡化上報表單。不良事件系統與醫院his系統連接，支持患者基本信息導入，同時，開發醫生站、護士站一鍵式呈報平臺，盡可能簡化上報步驟。員工發現問題可第一時間及時、方便地上報到醫院，減少員工參與醫院質量管理的時間成本，建立更好的質量管理參與度與依從性。

2.2.2 導入醫院質量改進工具。醫院質量管理的核心是質量改進，有研究[7]指出，現代化的質量管理活動離不開質量改進工具的導入。目前，無論是醫學院的專業教育還是醫院員工在職培訓，對質量改進工具的涉及相對欠缺，醫院員工都有相當的醫療專業知識，但是對現代化的質量改進工具的認識往往不夠。員工參與質量管理的前提是對工具和方法有認識并能利用，為此，我院在全院范圍內導入一系列先進的質量改進工具，如PDCA、FMEA、RCA、6S、QCC等，鼓勵各個崗位的員工利用科學的工具改進工作中出現的問題，主動解決醫院和科室的質量問題。

2.3 搭建基于精神激勵和情感激勵的質量獎評選平臺

設立質量獎評選平臺，通過流程化的評獎模式，由院領導、質量管理專家等組成評審團隊，采取書面評審、實地調查、現場發表等方式，讓醫院領導親自審閱員工主導的質量改進項目，了解醫院基礎質量的變化。同時，由員工主動演講表達所在科室開展的質量改進項目，分享改進的成果，有助于將單一改進團隊的成果放大到全院，也讓員工建立起被“被認可”和“被尊重”的獲得感，建立起質量管理的信心。通過評選平臺，醫院領導層全面參與，給員工提供了充分的展示空間，也搭建起了醫院領導與醫院員工之間的情感橋梁，有很好的激勵作用。

3 成效

運用激勵理論增強員工質量意識，提高醫院質量管理水平，在我院取得了良好的成效。醫院員工比之前更愿意主動參與醫院質量管理工作，醫院的醫療質量也得到了明顯的改善，2016年12月，一次性順利通過JCI認證，成為國內最年輕的JCI認證醫院，也得到了患者的充分認可，患者滿意度居本市級醫院前列。

3.1 員工質量管理意識得以提升

在激勵理論導入之后，員工中從來沒有上報過不良事件的比例由70.40%下降到57.89%。醫院不良事件上報率由0.26%提升至2.50%～3.00%。醫院員工認為他們會因為自己造成的過失而受到責備的比例由52.29%下降至10.32%。同時，認為“過失在這里發揮積極作用”的比例由8.90%上升至36.99%，也說明醫院員工對醫院的質量管理信心大增，且逐漸開始認同醫院在質量管理方面的政策和做法。

3.2 醫院質量水平得以提升

通過激勵理論的導入，醫院質量改進項目廣泛開展，每年有70～80項項目在各個科室展開并結題。醫院的服務質量得到提升，由杭州市衛生計生委主導的第三方滿意度調查結果顯示，我院的患者滿意度由2016年度的87.67分上升到2017年度的88.97分，位于市屬醫院前列，其中上升最明顯的是服務效率和服務態度，這也與醫院持續推動質量改進，鼓勵全員參與質量管理密切相關。

3.3 醫院主要效率指標穩步提升

醫院管理的良好狀態是，員工個人職業發展與醫院醫療事業發展整合與雙贏，通過導入激勵理論，我院員工的離職率由1.5%降至0.8%，低于當前同行的水平。同時，醫院業務量也有了大幅的提升，2016年較2015年門診人次增長101.4%，出院人次增長98.3%。在2017年，醫院的業務量仍持續增長，同時，在衛生行政部門對我院的各項質量考評中，均表現出非常優異的成績，醫院的發展與建設進入快車道。

4 討論

4.1 激勵理論是醫院質量管理的有效手段之一，能夠提高員工的參與度與自信心

人本管理是管理理念的至高境界，是現代醫院管理之魂[8]。美國著名管理學家赫茨伯格在研究員工激勵因素時發現：讓員工在工作中感到滿意并受到激勵的事物與讓他們感到不滿意的事物不屬于同一類[9]。現代學者研究顯示，激勵模式可分為物質激勵模式、精神激勵模式、感情激勵模式三種[10]。美國哈佛大學詹姆士教授經研究發現，按時計酬僅僅能使員工發揮25%左右的能力，而采用充分的激勵，則可以使員工發揮出80%甚至以上的能力[11]。在運用激勵理論的過程中，物質需求的滿足是必要的，沒有它會導致不滿，但是員工更多的需求是尊重和自我實現的需求[12]。因此，從了解員工心理與期望著手，以激勵政策為導向，采取物質的、精神的甚至情感的激勵，能夠讓員工建立對醫院質量管理的信心，增強員工被尊重與自我實現的主觀感受，是促進員工參與醫院質量管理的有效手段。

4.2 我院運用激勵理論的經驗

隨著國家公立醫院改革的推進和國家對人民健康衛生事業的發展要求，現代醫院管理制度建設和醫院內部管理成為焦點。這就要求醫院必須通過自身變革，提供更高質量、更好效率的服務，同時，也需要讓其員工具備更強的幸福感。在運用激勵理論加強醫院質量管理的過程中，通過兩年多的摸索，我們也總結出一些經驗。

(1)充分和優質的醫院頂層設計是導入激勵理論的前提，這就要求醫院擁有開放的格局與戰略謀劃。我院在建院之初，便提出了醫院的使命——“一切為了婦幼健康，為婦幼健康的一切”，從硬件設計到制度規劃，都以保障婦幼健康為第一要務，因此，在醫院政策層面很容易通過基于激勵理論的一系列制度的出臺。

(2)醫院領導層的堅強領導與包容心是激勵理論能夠順利開展的推進劑。盡管美國IOM(Institute of Medicine)在2000年便提出“人都會犯錯”的概念，并持續推動全球醫療安全的管理，呼吁醫院管理者要能夠理解和包容醫院發生的各種不良事件，但是由于醫療對象的特殊性，在現代醫院管理領域，要讓醫院領導者對醫療不良事件有樂觀的態度依舊很難。因此，在運用激勵理論的過程中，醫院領導的支持和重視非常重要。運用激勵理論，對員工參與醫院質量管理進行激勵是對過去很長一段時間的醫院管理手段的顛覆性策略。比如，員工主動改進工作中存在的問題，醫院領導不能單純的認為“這是員工分內之事”，而是采取精神、物質、感情等方式給予充分的、積極的肯定，能夠有效地提升員工對自我工作的認同，讓員工感受到被尊重甚至是自我實現的需要，不僅提升了醫院的質量水平，還有利于構建積極向上的醫院管理文化。

(3)借助必要的管理工具是實施激勵理論的催化劑。現代醫院管理，越來越意識到工具與方法的重要性，隨著社會經濟的發展和醫院管理學科的發展，醫院的質量管理逐漸呈現出專業化和科學化趨勢，據調查[13]顯示，浙江省和上海市已經有超過50%的三級醫院已經建立了獨立的質量管理部門，用于推動醫院質量管理工作的開展。運用科學的質量管理工具來進行醫院質量管理正變得越來越普遍，醫院需要緊跟時代的需要，積極地導入這些工具，對成功實施激勵理論，提升醫院質量水平有事半功倍的效果。最后，充分地利用信息技術也是運用激勵理論的必要手段之一。信息技術的使用，能夠減輕員工與醫院之間的溝通成本，提高工作效率，對員工的積極參與有直接的促進作用。

4.3 現代醫院在運用激勵理論過程中的挑戰

激勵理論強調醫院建立“非懲罰”的激勵管理文化，醫院總的原則與導向是，鼓勵員工參與醫院管理，積極地發現問題，從流程上、系統上去挖掘深層次的原因并加以解決，防止類似事件再次發生。但這絕不意味著醫院可以“放任”個人犯錯[14]，因此，醫院也需要建立“零容忍”制度，對那些故意犯錯、故意違背醫院規章制度的行為依舊要給予處罰，防止矯枉過正，真正地促進醫院質量管理水平與醫院服務質量的提升。

以人為本的激勵手法是促進醫院質量管理和患者安全文化建設的必經之路，但是，患者安全文化的營造非一朝一夕，是一個持久的過程。盡管我院導入激勵理論，激發員工參與醫院質量管理的意識，取得了一定的成效，但是，患者安全文化的營造仍待加強，比如，仍舊有12.34%的員工認為他們會“因為自己所造成的過失被記錄在案”，而這一比例在導入該理論之前為12.59%。這也提示我們在推進醫院質量管理的路上，需要持續不斷地關注員工心態，適時調整政策，尋找到更有效更實用的措施。