成軟骨細胞瘤的影像學表現及鑒別診斷

張曉明，朱小忠，周 晟，王聞奇，唐 治

甘肅省中醫院放射影像科，甘肅 蘭州 730050

成軟骨細胞瘤，即軟骨母細胞瘤(chondroblastoma，CB)，是一種相對少見的軟骨源性、原發性骨腫瘤［1］。CB有潛在惡性和復發率高的特點，故正確的診斷有助于制定治療方案并改善患者預后。本文回顧性探討2003年6月至2017年6月經手術病理證實的21例CB的影像學表現，觀察不同影像學表現特征和鑒別診斷價值，以期提高影像對本病的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1臨床資料甘肅省中醫院就診的21例CB患者中男15例，女6例；年齡5～28歲，平均16.2歲，其中18例患者5～25歲，3例25歲以上。臨床表現為持續數月甚至數年的間斷性關節疼痛，且多伴隨類似于關節炎癥的表現，即關節的腫脹、積液、較嚴重的關節活動受限。全部患者均接受病灶切除術，術后經組織病理學檢查證實為CB。

1.2儀器與方法全部病例均行X線平片檢查，其中19例行CT掃描，12例行MRI平掃及增強掃描。X線計算機型號分別為Kodak DR3000、GE飛天Oper DR、西門子Ysio DR。CT使用Neusoft CT-3000D螺距 0.9，層厚 2 mm，間隔 1 mm及 Phlips Brilliance 64排CT掃描儀，層厚1.5 mm；層間距1.0 mm；螺距 1.0；矩陣 512×512；骨窗：窗寬 1 500 HU，窗位 500 HU；軟組織窗：窗寬 300 HU，窗位40 HU。圖像后期處理采用Extended Brilliance Workspace CT工作站。MRI分別為WD iopen-0.36T及GE Signa 3.0 T HDxt MR成像系統多方位掃描(軸位、冠狀位、矢狀位)，常規 SE、FSE、STIR序列，平掃T1WI、T2WI，增強掃描使用對比劑為Gd-DTPA，肘靜脈緩注(0.1～0.2 mmol/kg)。

2 結果

2.1腫瘤的發生部位、形態股骨8例(股骨頭1例、股骨大粗隆2例、股骨遠端5例)，脛骨5例(脛骨近端4例、脛骨遠端1例)，肱骨3例(肱骨頭2例、肱骨大結節1例)，距骨2例，跟骨1例，髂骨1例，髕骨1例。其中9例病灶僅發生于骨骺，病灶跨越骺線同時累及骨骺及干骺端者7例，發生于脛骨近端合并病理性骨折者1例，3例繼發動脈瘤樣骨囊腫。病灶形態呈圓形、類圓形、分葉狀及不規則形。偏心性16例，中心性5例；輕度膨脹12例，膨脹較明顯3例，無膨脹6例。

2.2X線平片表現20例病灶為邊界清楚的骨質破壞區，1例因平片密度分辨率低且病灶小，X線平片病灶顯示不清；病灶周圍可見硬化邊15例；內見斑點狀及片狀鈣化10例；2例見骨膜反應及軟組織腫脹。

2.3CT表現19例CT均清晰顯示平片所見的骨質破壞區形態及周圍不同程度的硬化邊，同時更清楚地顯示病灶內明顯鈣化共16例以及骨皮質不連1例、骨膜增生5例、周圍軟組織腫脹11例。其中6例鈣化X線平片顯示不明顯而在CT上可見細小斑點狀、弧線樣鈣化。3例合并動脈瘤樣骨囊腫的病灶出現較明顯的膨脹性改變。

2.4M RI表現12例MRI表現為境界清楚的信號異常區，T1WI以等低信號為主，T2WI呈混雜信號，邊緣為連續或斷續細線樣，T1WI、T2WI均呈低信號影，內見點狀、團片狀更低信號鈣化或骨嵴。繼發動脈瘤樣骨囊腫3例內見多囊狀膨脹性長T1、長T2信號區及液-液平面。7例病灶周圍可見明顯長T1、長T2骨髓水腫帶，其范圍均超過平片和CT顯示的骨質硬化區。3例顯示骨膜反應，表現為平行于骨皮質的線狀長T1短T2信號。1例顯示軟組織腫塊，表現為突破皮質伸入軟組織區的團塊樣長T1混雜T2信號影。9例可見鄰近關節腔積液，鄰近軟組織腫脹及關節腔積液、滑膜增生較CT顯示更為清楚。增強掃描9例輕、中度強化、3例強化較明顯，其中多環結節狀、邊緣弧線樣強化5例。合并動脈瘤樣骨囊腫病灶內多見分隔樣強化。

3 討論

3.1臨床表現CB是一種起源于軟骨組織的腫瘤，多數為良性，少數病變有侵襲性且可進展成惡變［2］。由于發病率較低，不易被臨床及放射醫師認識。有文獻報道［3］90%的CB發生在5～25歲，男性多于女性(約為2∶1)。CB臨床表現無特征性，主要是局部癥狀及體征，關節的疼痛為其重要表現，在關節疼痛的同時常伴有類似關節炎癥的癥狀，即關節的腫脹、積液和比較嚴重的關節活動障礙，這是CB在臨床上區別于其他腫瘤的一大特點。CB來源于原發性或繼發性軟骨內骨化中心［4］，所以病變好發部位是四肢長骨骨骺和骨突區(如股骨大粗隆、脛骨結節、肱骨大結節等)，這與本研究結果一致。與長骨骨骺組織發生來源相似且被稱為骺樣骨的其他類型骨骼也可發生CB，如本組中髂骨、髕骨、跟骨、距骨均有CB發生。

3.2影像學表現1)成軟骨細胞瘤典型的X線表現為骨骺區溶骨性囊狀骨質破壞，可跨越骺板累及干骺端；常有關節受累表現，鄰近關節受侵常使之腫脹，亦可見軟組織腫脹甚或軟組織腫塊；可見細薄、銳利之硬化邊或無硬化邊而境界清楚，少數偏心性病灶其骨皮質可輕中度膨脹，導致皮質變薄甚至斷裂；皮質可不完整；可有骨膜反應，為連續實性的骨膜反應，與惡性骨膜反應不同，由非腫瘤組織破壞增生的骨膜中央部分形成，表現為遠離病灶的平行或層狀影，是一種對腫瘤的炎性反應；可有軟組織腫塊。病灶可表現為一個較大的單房或多個小房，常伴有小斑片狀、環狀、絮狀條線樣、斑點或結節狀甚或團塊樣鈣化，其中環狀、弧線樣鈣化較具特征性，本組鈣化檢出率為50%，其他研究［5-6］顯示的鈣化檢出率也不盡相同，這可能與腫瘤病程的長短有關。2)CT有助于顯示病變的細節，顯示平片無法觀察到的、不能顯示的鈣化灶，有助于顯示病灶邊緣硬化、皮質完整與否的確切情況，有助于腫瘤的定性診斷。破壞區密度：CT值10～120 Hu，較低CT值區提示可能有出血囊變或伴有動脈瘤樣骨囊腫，較高CT值區呈磨玻璃樣改變，可能與腫瘤內鈣化和軟骨成骨有關［7］。3)MRI擁有多方位、多角度及高軟組織對比度等諸多優越性，能清晰顯示病變的范圍和病理特點。成軟骨細胞瘤在MRI上呈分葉狀，T1WI以等、低信號為主，T2WI多呈混雜信號，有時可見“鵝卵石”征，即為環狀低信號線影所分隔的多個結節狀的高信號影。伴見動脈瘤樣骨囊腫并不少見，囊腫內可見液-液平面，平面上部為長T1、長T2信號，T1WI示平面下部信號強度較平面上部高，T2WI示平面下部信號強度較上部低。病灶邊緣清楚，多為不連續之細線樣長T1、短T2信號。病灶周圍多見大片狀長T1、長T2骨髓水腫異常信號影，邊緣模糊，多跨越骺板，在抑脂T2WI上顯示最清楚。部分病例可見骨膜異常，大部分表現為遠離病灶并平行于骨皮質的細線樣低及高信號。軟組織腫脹亦可見，即病灶鄰近軟組織外形輪廓膨大，在T2WI上信號增高，壓脂像上顯示清楚。增強后，病灶均呈不均勻強化，部分病灶內可見多少不等之環狀強化，少數病灶強化相對略均勻，內見點狀更高信號。液-液平面的上下部分一般不強化，但邊緣部分可呈環狀強化。病灶內囊性成分較多時，整個病灶可呈分隔狀強化。有人由MRI發現成軟骨細胞瘤通常有炎性反應，炎性反應隨病灶切除而消退，病灶復發時又出現，故而認為，炎性反應可監測成軟骨細胞瘤的復發［8］。

3.3鑒別診斷

3.3.1 骨巨細胞瘤 發病年齡常見于20～40歲左右，多位于骨骺閉合后的骨端。病灶范圍較大，邊緣較模糊，膨脹明顯，多橫向發展，易向骨突部位生長。病變內常無鈣化，周圍常無明顯骨質硬化帶，也無骨髓水腫和骨膜反應，T2WI上缺乏“鵝卵石”征［9］，低信號少見［10］。

3.3.2 動脈瘤樣骨囊腫 位于干骺端及骨干，常為偏心膨脹性溶骨性破壞，鈣化不多見，呈明顯長T2信號［10］，常見液 - 液平面。

3.3.3 骨骺、干骺結核 病灶多較小，其內鈣化或死骨不規整且密度較高，一般無硬化緣和周圍骨硬化，鄰近關節間隙可狹窄，少有骨膜反應。鄰近骨質疏松較明顯。

3.3.4 內生軟骨瘤 多發生于成年人短管骨。原發于干骺端向骨干蔓延，膨脹明顯，鈣化密度較高。無骨髓水腫和骨膜反應。

3.3.5 軟骨粘液樣纖維瘤 多發生于干骺端向骨干方向擴展。病變常偏心性向外膨脹，表面覆蓋薄層骨殼，可呈單囊或多囊狀。病變間隔較厚，可有硬化，呈蜂窩狀。鈣化少見。多無骨髓水腫和骨膜反應［9］。

3.3.6 軟骨肉瘤 發病年齡較大，病程較短。病灶呈溶骨性破壞，邊緣模糊，無硬化緣，伴有明顯軟組織腫塊。腫瘤及軟組織腫塊內可見直徑小于l cm的環狀、半環狀及斑點狀鈣化。

綜上所述，成軟骨細胞瘤發病年齡通常較小，多發生在骨骺閉合之前的骨骺區，X線簡單方便，能顯示病變的總體觀，可作為首選的篩查方法；CT表現為分葉狀骨質破壞區，邊緣硬化，干骺端有時可見骨膜反應；病灶在MRI上呈T1WI等或稍低信號、T2WI呈等高混雜或高信號異常影，常伴有周圍骨髓水腫，并見鄰近關節腔積液和軟組織腫脹。因此，結合X線、MRI和CT表現，對提高CB影像診斷正確率的價值更大，同時也要注意本病與骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨骺及干骺結核、軟骨肉瘤等的鑒別。