腸道T細胞淋巴瘤臨床病理分析

晏 紅，朱 薇，向 琳

(蘭州大學第二醫院病理科，甘肅 蘭州 730030)

腸道T細胞淋巴瘤(Intestinal T-cell lymphoma，ITCL)是一種消化系統較為少見的腫瘤。本文收集16例ITCL患者,主要對其臨床病理特點進行分析，提高臨床醫生和病理醫生對該病認識，減少誤診為腸道炎性病變的幾率。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年1月～2016年12月間我院病理檔案資料，其中外科手術標本12例，腸鏡活檢4例。16例患者中男13例，女3例，男女比例4.3∶1，年齡24～62歲，平均43.6歲。臨床主要癥狀為腹痛、便血及體重下降。腫瘤位于小腸10例，結腸4例，直腸2例。隨訪14例，失訪2例，術后生存期1～26個月。

1.2方法：標本經10%中性甲醛固定，常規石蠟切片，HE染色。免疫組化采用Roche(羅氏)公司自動免疫染色機染色。用多種抗體標記B淋巴細胞(CD20、CD79a、CD5、CD10、Bcl-2、cyclinD-1)和T淋巴細胞(CD3、CD43、CD8、CD56、GramB、TIA-1)，同時標記CD30、CKp、Ki-67等抗體。同時采用該公司的Ventana自動染色機用原位雜交的方法標記EBER(EBV)感染情況 ，上述抗體均為Roche(羅氏)公司產品。

2 結果

2.1大體表現：12例手術切除腸管標本中5例腸黏膜面有息肉樣腫物，9例腸黏膜面為潰瘍型腫物(其中2例伴腸穿孔)，2例腸黏膜糜爛、腸壁增厚；4例為腸黏膜活檢小標本。腫瘤表面糜爛、壞死，切面灰白色、質嫩、魚肉狀，與周圍腸壁組織分界尚清。

2.2組織學形態：腫瘤表面腸黏膜壞死、潰瘍形成，腸壁黏膜層、黏膜下層甚至肌層內腫瘤細胞彌漫狀浸潤，腫瘤細胞大小不等，形態多樣，核有異型性，核分裂象易見，多處可見瘤細胞圍血管浸潤性生長。部分患者腫瘤背景中有較多炎性反應細胞浸潤，炎性反應細胞以淋巴細胞、漿細胞及嗜酸粒細胞為主。4例小活檢標本內黏膜腺體減少，固有層內在多少不等急性、慢性炎性反應細胞浸潤的背景下，可見淋巴樣腫瘤細胞增生，細胞大小不等，核形不規則、染色質增粗。

2.3免疫組化：16例中瘤細胞均表達CD3、CD43、TIA-1、GramB；少數患者中腫瘤細胞表達CD30、CD56、CD8、EBER；所有患者均不表達CD20 CD79a、CD5、CD10、Bcl-2、cyclinD-1和CKp；腫瘤細胞Ki-67增殖指數為55%～85%。

2.4預后：16例中隨訪14例，2例失訪。隨訪14例中有2例術后1個月內死亡，3例死于術后6個月，2例死于術后第9個月，5例死于術后第18個月，2例死于術后第26個月，

3 討論

胃腸道部位發生非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)約占結外NHL的30%～45%，而且胃腸道發生的NHL以B細胞淋巴為主，腸道T細胞淋巴瘤甚為少見[1]。ITCL是起源于腸上皮內的T細胞的淋巴腫瘤，2001年WHO對淋巴組織腫瘤T細胞和NK細胞進行新的分類，將其定義為腸病型T細胞淋巴瘤[2]，以及不伴有腸病的腸道T細胞淋巴瘤。

3.1臨床及電子腸鏡特征：ITCL是一種高侵襲性、高死亡率的腫瘤，臨床無特殊表現，多表現為慢性腹痛、腹瀉、急性腸穿孔、發熱、反復便血等，易誤診或漏診[3]。內鏡下最常見發病部位為回盲部，小腸多見于結直腸，在本組16例中有10例腫瘤位于小腸，有6例位于結直腸，病變部位與報道基本相符[4]。早期大多表現為不規則、多形性淺表潰瘍，病變后期發展為黏膜面的裂隙、大片狀潰瘍，潰瘍周圍黏膜伴隨不規則隆起，甚至潰瘍并發穿孔后內瘺形成。在本文中16例有11例以腹痛及便血為首發癥狀，同時大部分患者伴有發熱，5例為急腹癥，有腸梗阻和腸穿孔，這些癥狀對臨床醫生來講，缺乏特異型，不易作出腸道T細胞淋巴瘤的診斷[5]。

3.2病理特征

3.2.1大體表現：小腸多發性、深淺不一的潰瘍或黏膜糜爛、增厚呈斑塊狀、息肉狀，伴穿孔及狹窄。結直腸病變多為單發大潰瘍，潰瘍繞腸管近一周。

3.2.2組織學形態：活檢小標本的組織學形態為黏膜壞死 ，腫瘤細胞浸潤腸黏膜、腺管及隱窩。瘤細胞形態多樣，中等或偏大，核卵圓形、不規則形，核分裂象易見，可見瘤細胞圍血管中心性浸潤，伴較多組織細胞和多種炎性反應細胞的浸潤[6]。手術標本的組織學特征為腫瘤細胞的腸壁全層破壞，腸壁肌層消失，瘤細胞彌漫狀浸潤，瘤細胞變化多樣，核異型性明顯，部分瘤細胞胞漿空亮，可見核仁。瘤組織內分支狀小血管增生，血管內皮細胞腫脹，血管周圍腫瘤細胞密度增大。部分病變伴有小淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和上皮樣組織細胞構成的炎性反應背景。

3.2.3免疫組化：瘤細胞表達T細胞相關抗體，如CD3、CD45RO、CD7、CD43陽性，以及細胞病毒相關的抗體TIA-1、GramB陽性，而 CD20、CD79a陰性。部分患者EBV陽性，張文燕等報道腸道T細胞淋巴瘤的產生與EB病毒感染有關性[7]。本組16例中有3例EBER陽性，EBV感染的患者中瘤組織壞死明顯，同時腫瘤細胞有明顯的噬血管現象。

3.3鑒別診斷：①彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)：DLBCL是胃腸道發病率最高一型的淋巴瘤。以中老年多見，男性多于女性[8]。顯微鏡下腫瘤細胞彌漫狀分布，瘤細胞中等偏大，細胞形態較一致，胞漿嗜堿性。瘤細胞表達B細胞標記,如CD20、CD79a陽性。②腸道低分化癌：腫瘤細胞分布彌漫，呈卵圓形或不規則形，細胞小至中等大，免疫組化染色腫瘤細胞示上皮性標記陽性，淋巴細胞標記陰性。③腸道炎性反應性病變：特別是小活檢標本與克隆病、潰瘍性結腸炎較難鑒別，需在行腸鏡取活檢時盡量采用深挖式、多取活檢塊，病理醫生診斷時多了解臨床病史、腸鏡下病變特點以及臨床治療情況，并結合病灶組織形態特點、免疫組化染色結果，綜合分析后才能最終完成病理診斷。腸道炎性病變一般病史較長，且臨床治療后易反復，腸鏡下病灶為多個腸管受累，組織學特點為成熟的炎性細胞浸潤，病灶內無單克隆性腫瘤細胞的增生，免疫標記病灶內淋巴細胞示T、B陽性細胞混雜分布。手術切除的病變，腫瘤體積大，組織學形態典型，結合免疫組化染色結果易與腸道炎性反應病變鑒別。

3.4治療與預后：ITCL預后較差，西方國家報道患者中位生存期為4個月。Hsiao等認為臨床分期、有無穿孔等并發癥對預后有影響[9]。國內張文燕等報道29例EATCL患者的中位生存期為3個月，1年和2年生存率分別為30%和22%[10]。本組隨訪14例中有5例患者在術后6個月內死亡，其中2例為有穿孔并發癥的患者，另3例為長期誤診為腸道炎性病變患者，病史較長，手術時一般情況差。目前治療多為手術加術后化療，單純手術治療和化療效果較差。

4 參考文獻

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[3] 鄭梅英，王承黨.原發性腸道淋巴瘤的臨床特點分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2015,24(5):582.

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[7] 張文燕，李甘地，劉衛平，等.腸道T細胞淋巴瘤中EB病毒感染的研究[J].中國消化雜志，2002,22(7)：391.

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[9] 周 萍，王修珍，朱正龍，等.腸病型腸道T細胞淋巴瘤臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2010,26(4):495.

[10] 張文燕，李甘地，劉衛平，等.腸道T細胞淋巴瘤的預后分析[J].中華病理學雜志，2002,31(4)：295.