諸疹癢喘 嚏涕竅塞 皆屬于敏
——仝小林教授對過敏性疾病的經驗及病機探討

楊映映，王 青，李青偉，姬航宇，高澤正，趙錫艷，逄 冰*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

過敏性疾病可自幼而發，亦可隨年齡、環境、飲食的變化而逐漸出現，常反復發作，且纏綿難愈[1]。近50年來，由于環境污染等因素，過敏性疾病的患病率呈逐年上升趨勢[2]。世界衛生組織估計，全世界約有4億人患過敏性鼻炎，3億人患哮喘，并且每年有超過18萬人死于哮喘[3]。過敏因而已成為世界性的健康問題，被列為21世紀重點防治的三大疾病之一[1]。然而現代醫學對過敏性疾病的病因及發病機制尚未完全明確，且治療過敏性疾病的相關藥物副作用大、療效不能持久，因而從中醫藥當中尋找治療過敏性疾病的方法勢在必行。研究[4]表明，中藥在抗過敏方面具有多層次、多靶點的特點，且不良反應較少。基于此，仝小林教授結合現代研究結果及多年臨床經驗，以“諸疹癢喘，嚏涕竅塞，皆屬于敏”這句話概括過敏現象，為中醫臨床辨治過敏性疾病點明要點。同時指出過敏性疾病的發生是在機體肺、脾、腎等臟腑功能低下、抵抗力不足的基礎上，外邪內侵，伏留于黏膜之表，日久成為“伏邪”。后值外邪引動，伏邪內發，而為過敏。治療時以“和法”為主，運用桂枝湯、麻黃附子細辛湯等經方調和營衛、氣血、陰陽，使得邪氣外透，正氣得充。

1 釋義

1）疹：泛指起于皮膚的丘疹、風團；2）喘：指喘咳氣急；3）嚏：指噴嚏鼻鳴；4）涕：五液之一，為肺之液，具有潤澤和清潔鼻竅的作用；5）竅：泛指耳、鼻、目、口、咽等官竅之孔；6）敏：指過敏性疾病。仝小林教授通過這一概括性的條文，意在指出諸類皮膚起疹、氣急喘喝、噴嚏鼻塞之癥，大多均與過敏性疾病相關。

2 疾病概述

2.1 西醫概述 過敏性疾病屬I類變態反應，常于黏膜部位發病[1,5]。過敏性疾病的發病原因及發病機制尚未完全明確，目前認為是遺傳因素與環境因素相互作用的結果[6]。過敏原在過敏性疾病的發病過程中起著關鍵性作用，血清中過敏原特異性IgE升高是引發過敏性疾病的主要原因之一[7]。以Ⅰ型超敏反應為主要特點的過敏性炎癥是過敏性疾病發病的病理學基礎[8]。因此，西醫在過敏性疾病的治療中主要強調2個階段：第一，查明過敏原，避免接觸；第二，使用抗過敏藥物，抑制過敏介質的釋放、拮抗過敏介質。這些藥物療效確切、起效迅速，但作用機制僅針對過敏反應的某一環節，屬對癥治療，停藥后復發率高，同時不良反應較多，如嗜睡、頭暈、口干等[9]。

2.2 中醫概述 中醫對過敏現象的論述，可追溯到《諸病源候論·漆瘡候》，載道“漆有毒，人有稟性畏漆。但見漆，便中其毒，喜面癢，然后胸、臂…皆悉瘙癢。”《醫宗金鑒·外科心法要訣》指出“漆瘡”的病機為“人之腠理不密，感漆辛熱之毒而生”。《東垣十書》亦載道：“皮毛之元陽本虛弱，更以冬月助其令，故病善嚏，鼻流清涕。”當代醫家對過敏性疾病的研究更是層出不窮，如王琦教授提出了“過敏體質”一詞，認為過敏體質是在稟賦遺傳的基礎上形成的一種特異體質[10]。楊在綱認為[11]過敏性疾病發生的主要病機為衛虛風襲、虛風內擾、釀濕生熱。仝小林教授認為[5,12]過敏性疾病的主要病變部位是黏膜，其中皮膚黏膜是人體御邪的第一道防線，是機體之藩籬，屬“衛表”；鼻、咽、支氣管均屬肺系，肺屬衛、主皮毛，故鼻、咽、支氣管黏膜亦屬“衛表”；大腸與肺相表里，胃與肺相聯系，故胃腸黏膜可以看作是肌表黏膜向內的延伸，亦可將其歸屬于“衛表”。基于以上認識，仝教授認為通過和解表里、調和營衛、氣血、臟腑、寒熱等多種方法使得機體恢復動態平衡的“中和”狀態是治療過敏性疾病的關鍵[12]。

3 病機闡述

3.1 正氣不足是過敏發生的內在基礎 無論從中醫還是西醫角度，均認為過敏現象的發生與機體的免疫力密切相關。如《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”。另外在《素問·痹論》中指出，五臟痹的發生，亦是在臟腑虛損的基礎，外邪內傳所致，如“淫氣憂思，痹聚在心”。故當機體臟腑、氣血調和，腠理致密時，外邪則不能獨傷于人，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。仝小林教授認為[5]過敏性疾病的發生是在先天稟賦異常的基礎上，由表里不和、氣血失調所致，而肺、脾、腎虛是稟賦異常的主要基礎。

腎為先天之本，主藏精，是人體元陰元陽之所在，是人體生命活動的原動力。陽氣可以固表衛外，預防外邪，正如《素問·生氣通天論》所云：“陽氣者，衛外而為固也。”《靈樞·營衛生會》亦云：“營出于中焦，衛出于下焦”，故腎亦為衛氣之根。另一方面，腎主人之生殖發育，進而與遺傳密切相關。故而腎成為過敏性疾病先天稟賦異常的重要基礎，如《靈樞·天年》所載 “愿聞人之始生……以母為基，以父為楯……血氣已和，營衛已通，五臟已成……乃成為人。”現代研究也證明子女具有的特稟體質有70%的概率從父母那里遺傳而來[13]。

脾胃為后天之本，主運化。飲食入胃，經胃納脾運，方能化生精微，變生氣血。《素問·經脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……輸精于皮毛……留于四臟”。又言“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺…水精四布”。故脾胃所化生之氣血，經肝、心、肺等臟腑之用，外輸于皮毛，內留于臟腑。臟腑經絡因此得以充養，進而使得營衛調和，衛外有力。另外脾胃屬土，主肌肉，主生金。故肌肉的充盛與否直接關系到腠理的致密，脾胃的健運與否直接關系到肺金的宣發肅降。因此有人認為從肺、脾論治過敏性疾病是抓住了其臨床特征與病機實質[14]。

肺開竅于鼻，在體合為皮毛，主衛氣、司呼吸。衛表屬人身之藩籬，與外界直接接觸，其在抵抗外邪方面的作用不言而喻。如《靈樞·本藏》所云：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。”再如《靈樞·決氣》：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。”另外，諸如氣管、咽喉、鼻，他們直接或間接與外界相通，孔竅之地邪氣又易于伏留，故而過敏易發、頻發，而他們又均為肺經所系。

3.2 外邪侵襲、邪氣伏留是過敏發作的必要條件 人體在臟腑、經絡、氣血虧虛的基礎上，若有風、寒、暑、濕等外邪侵襲，因機體正氣不足，抗邪無力，邪氣可盤踞于臟腑經絡，形成伏邪。如風寒濕三氣侵犯筋脈肉皮骨，可形成“五體痹”。久而痹邪內傳，可形成“臟腑痹”。另外，風寒濕等外邪可直接侵襲臟腑，日久亦可形成伏邪，仝小林教授稱之為臟腑風濕，并且認為其與諸多免疫疾病的發生密切相關[15]。邪氣久伏，臟腑經絡的功能因此而低下，致使痰瘀內生，并與伏留之邪相互盤結，久久難以消除。若恰逢外邪引動，內伏之邪因此而發。根據伏邪的輕重及留宿的位置，而表現出相應的癥狀。若邪伏皮膚肌腠，則發為皮膚瘙癢、泛起風團丘疹。若邪伏胃腸黏膜，則表現為泄瀉反復發作。若邪伏鼻黏膜，則表現為鼻塞、噴嚏、流涕。若邪伏氣管黏膜，則表現為喘咳氣急，正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》載道“濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩……病在頭中寒濕”。

3.3 邪正交爭，表里不和是過敏發生的病理基礎 過敏性疾病的發生需具備“易敏人群和致敏邪氣”兩個條件。其中“易敏人群”是指在臟腑虧損、經絡空虛的大基礎上，使得衛表虛弱、營衛不和，一旦邪氣外受，內伏肌腠黏膜，久而則成為容易過敏之人。致敏邪氣指各種變態反應的變應原，包括吸入性、接觸性、食入性，諸如冷空氣、花粉、刺激性氣味等。

中醫認為，疾病的發生是由正邪交爭所致，過敏性疾病亦不例外。對于過敏性疾病而言，“正氣”是指人體抗病、祛邪的能力，即人體的免疫能力；“邪氣”則指過敏原。當“易敏人群”遇到“致敏邪氣”，內伏之邪引動而發，機體正氣奮起抗邪，正邪交爭。交爭的位置常在黏膜，病理表現為黏膜失和。一般分為免疫亢進和免疫低下兩種狀態。免疫過強會導致機體產生炎癥、超敏反應等病理過程，破壞正常的免疫平衡，造成機體組織器官損傷[16]。從中醫角度而言，其是由于體內正氣與邪氣勢均力敵，抗爭激烈所致，多見于體質較實者，表現為噴嚏、喘急、瘙癢諸癥。免疫低下則多由肺、脾、腎虧虛，抵御外邪不力，邪氣進一步內陷，甚至可發為過敏性休克。

4 過敏性疾病的治療

現代醫學在治療過敏性疾病時，首先會盡可能查清患者的過敏原，囑患者避免再次接觸。在過敏發生時，常采用抗組胺類藥物、降低血管通透性藥物、激素等進行治療，病情較重者還可選用免疫抑制劑類藥物[17]。但是目前發現的過敏原幾乎涵蓋了生活中的所有物質，防不勝防。并且以上治療方法多為對癥治療，均不能徹底治愈過敏性疾病，長期應用且有一定的不良反應，如庫欣綜合征、誘發或加重感染等。

中藥的抗過敏作用相對西藥而言，作用機制呈現多層次、多靶點的特點，能夠在抑制免疫球蛋白E的產生、保護和穩定靶細胞膜、對抗過敏介質、中和變應原等多個環節上起作用，且毒副反應較少[4]。可見中藥在過敏性疾病的治療方面具有一定的優勢。

4.1 主要治法 仝小林教授認為衛表虛弱，抗邪無力是過敏性疾病發生的重要基礎。扶正祛邪則是治療過敏性疾病的核心方法，然臨床中很多疾病在邪正交爭之時，邪無法祛，正不能補，邪正交爭不下，正氣日益受損[12]。仝小林教授基于此指出“和邪正可求平安”，通過運用廣義“和法”來調和邪正關系。如針對正邪相當、免疫亢進的過敏，運用桂枝湯類方調和營衛，使得營衛和合，汗孔開泄，透邪外出；運用柴胡湯類方，啟動少陽樞機，汗下同調，邪去而正安。還有諸如針對太少合病的麻黃附子細辛湯，針對表寒內熱的麻杏石甘湯，針對火郁的桑菊飲、涼膈散、升陽散火湯、升陽益胃湯，針對寒熱痞結的瀉心湯類方均屬“和法”范疇。而對于免疫低下、正衰邪盛的過敏，治療則以益氣袪邪為主，以提高機體的抗邪能力，常以玉屏風散、補中益氣湯等加減治療。另外，對于癥狀明顯、表現劇烈者，亦可直接配入對多種過敏性疾病具有良好療效的過敏煎法（烏梅、銀柴胡、防風、五味子、生甘草等藥）[18-20]。

4.2 不同過敏性疾病的治療

4.2.1 過敏性鼻炎 過敏性鼻炎主要表現為突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞，多伴隨蕁麻疹等皮膚過敏癥狀，常于冬春和夏秋之交發作。中醫稱過敏性鼻炎為“鼻鼽”，辨治時當首分寒熱，寒證多見而熱證少見。寒證者，涕為清涕，平素畏寒，四末不溫。此類患者宜以溫補法調治，處于發作期時以麻黃附子細辛湯溫陽解表。若此清涕不止，噴嚏連做，亦可配入過敏煎，加入烏梅、五味子等藥。緩解期宜以腎氣丸、八珍湯等補益氣血陰陽。尤其注重溫補腎陽，腎中陽氣充備，少火生氣，則氣血陰陽調和，即使遇時氣變化，亦能及時調適。對于平素易感風寒者，可常服玉屏風散以固衛護表，增強體質。熱證者，涕為濁涕，主要病機為火郁于上，發作時可根據病情輕重選用桑菊飲、涼膈散等方加減調治。亦有表寒內熱者，涕雖黃濁，但畏寒怕冷，此時當以麻杏石甘湯法解表清里。鼻為肺竅，宜通不宜塞，故仝小林教授在臨床上常以鵝不食草、辛夷花、蒼耳子、白芷等走竄通竅之品，作為過敏性鼻炎的靶藥，無論寒熱，皆可應用[5,12]。

4.2.2 過敏性哮喘 過敏性哮喘以發作性的咳喘為主要表現，屬于中醫“哮病”“呷嗽”范疇，多于冬寒之時發作。本病的發生是在肺虛的基礎上，痰濁內生；再加肺虛衛弱，外邪內侵，與痰濁夾雜而伏留于氣道黏膜，遇外邪引動而發。故過敏性哮喘的發病可概括為“宿痰內伏、遇感而發”。越是伏痰，越是勁哮；邪伏越久，越是纏綿。如《秘傳證治要訣·哮喘》所言：“喘息之病……或宿有此根，如遇寒暄則發，一時暴感。”再如《證因脈治·哮病》云：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼……或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”因此化痰則成為治療哮喘的關鍵所在，《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，提示痰飲之邪，得溫則化。故而在治療哮喘時應在運用六君子湯益氣健脾化痰的基礎上，動痰、引痰、溫痰，才能使伏痰外出。動痰用止痙散，引痰加葶藶子、紫蘇子，溫痰加桂枝、干姜。然而對于急性發作的哮喘，亦應以降逆平喘為法，配以斂肺化痰，常以射干麻黃湯加減論治。若表寒明顯，亦可用小青龍湯加減治療。

咳嗽變異性哮喘，是一種特殊類型的哮喘，以長期咳嗽、受刺激性氣味或風寒刺激則咳嗽加重為特點，持續時間較長，按咳嗽治療無效。治療時需從“喘”論治，另外久咳耗傷肺氣，故而常在固表化痰的基礎上配合以過敏煎為代表的收斂法[5,12]。

4.2.3 過敏性皮炎 蕁麻疹是過敏性皮炎最常見的臨床表現之一，俗稱“風疹塊”，以皮膚瘙癢合并片狀風團為主要臨床表現。其病機為衛表虛弱，腠理疏松，邪風趁虛外入，客于營分，使得營衛不和，而發為本病。正如《諸病源候論·小兒雜病五》所言“風入腠理，與血氣相搏，結聚起相連成癮疹，風氣止在腠理浮淺，其式微，故不腫不痛，但成癮疹瘙癢耳。”亦如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》所言：“太陽病，得之八九日……面色凡有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢。”故治療蕁麻疹的核心在于調和營衛，以桂枝湯為主方。可根據病情差異，酌情選用麻黃桂枝各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等方加減論治。另外根據《醫宗必讀卷十·痹》“治風先治血，血行風自滅”的原則，在上方中加用當歸、川芎等辛溫養血之藥，亦為可選之法。

有些過敏性皮炎常伴隨有低熱，此為邪氣停留表里之間，宜以小柴胡湯調和表里，祛邪外出。其外尚有藥物過敏引起的藥疹，常表現為皮疹焮紅灼熱，剝脫腫痛，遍布周身，常以防風通圣散加減以清熱解毒，通腑涼血[5,12]。

4.2.4 過敏性腸炎 過敏性腸炎多因感受風寒或飲食不慎所誘發，以腹瀉反復發作為主要臨床特征。根據《醫說》：“疹子先自胃腸中出，然后發于表”，及《證治準繩》：“風（癮）疹入腹，身體重，舌強干燥”等關于胃腸與肌表病理關系的論述。仝小林教授認為胃腸黏膜是肌表黏膜向內臟的延伸，仍屬“衛表”范疇。故而過敏性腸炎除胃腸道癥狀外，常伴有蕁麻疹等其他皮膚過敏的表現。

在治療過敏性腸炎時，以調補脾胃、恢復脾胃升降秩序為核心，方用瀉心湯類方加減。若“腹中雷鳴，下利不止”，則用生姜瀉心湯加減；若“腹中雷鳴，谷不化，日下利數十行”，則用甘草瀉心湯；若下利伴有腹痛，則用痛瀉要方。若伴有蕁麻疹等皮膚過敏癥狀，則在以上諸方的基礎上，加用桂枝湯類方調和營衛[5,12]。

4.2.5 過敏性咽炎 過敏性咽炎以咽癢、咽部異物感、干咳、咽黏膜腫脹色淡等為主要臨床表現，受冷熱、異味刺激或過度疲勞可誘發或加重，通常伴有過敏性鼻炎的癥狀。仝小林教授認為其主要病機為陽氣郁于上焦喉咽，不得發散，久而形成郁火，屬局部火郁證。在這里“郁火”相當于“宿根”，亦屬伏邪范疇，是過敏性咽炎的病理基礎。因此在治療時以發散郁火為核心治法，方用升陽散火湯加減[5]。

5 討論

該患兒素體偏弱，每感冷空氣輒發作過敏性哮喘或過敏性鼻炎，而出現咳嗽、氣喘等本虛標實的癥狀。初診時家長訴說患兒在半年時間內體質量由45 kg驟減至35 kg，且伴有多飲多尿，HbA1c達15.4%，GLU達19.74 mmol/L，這符合1型糖尿病的診斷。仝小林教授根據該患兒的癥狀及指標，綜合判定該患兒為寒濕外束型消癉。治療時首先運用麻黃附子細辛湯溫陽解表，加用黃連、知母、赤芍等苦寒藥清化癉熱，黃芪、白術、山藥等甘溫偏補之藥補中焦之虛損。此后隨癥加用五味子酸斂肺氣，辛夷、鵝不食草走竄通竅，干姜抗黃連等藥之苦寒傷中，川貝母、化橘紅、紫蘇子、葶藶子以宣降肺氣、化痰止咳，桂枝、桑枝、羌活、防風以溫陽散寒、解表祛濕，葫蘆巴、菟絲子溫補腎氣，進而增強機體免疫力。8診時患兒哮喘及鼻炎癥狀雖大為緩解，但此后藥方仝教授仍加用辛夷、鵝不食草走竄通竅，葶藶子、紫蘇子化痰平喘，防風、羌活解表祛濕，淫羊藿補腎固本，以在調治糖尿病的同時鞏固之前的療效。

經過近一年的中西醫結合治療，患兒過敏性哮喘及鼻炎的發作頻率及程度均得到了明顯的緩解，乏力汗出等虛損的癥狀亦有明顯好轉。HbA1c由15.4%降至6.4%，GLU由19.74 mmol/L降至7.7 mmol/L，最理想時可降至正常范圍；BMI由16.8 kg/m2增至17.34 kg/m2，UMA由48.86 mg/L降至6.4 mg/L。在治療過程中，AST、ALT、BUN、Cr等肝腎功指標始終未有異常。

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