諸結癖瘤 菱形發病 皆屬于郁
——仝小林教授對女性“三聯”疾病的認識

趙學敏，劉彥汶，王 青，逄 冰

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤之“三聯”疾 病是婦女多發的內分泌疾病，所謂“三聯”，即臨床3個部位的類似疾病常聯合或相繼出現。近年來，由于社會、生活環境的改變，人們生活及工作壓力的不斷增加，及飲食習慣的無常變更，使“三聯”疾病的發病率逐年增高。本文主要闡述了仝小林教授對三聯征發病“皆屬于郁”的中醫病機認識，并提出了“郁則散之，虛則補之”的治則和確有療效的靶方靶藥，以饗同仁。

1 釋義

1）結：結節、腫物，如結節性甲狀腺腫。2）癖：癖塊，如乳腺增生。3）瘤：癥瘕、囊腫、肌瘤，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。4）菱形發?。褐讣谞钕佟⑷榉?、子宮（卵巢）在人體解剖位置的連線類似幾何中的菱形圖案。5）郁：廣義的郁包括氣郁、血郁、痰郁，狹義的郁僅指氣郁，即肝氣不舒，氣機郁滯。6）三聯：即指代甲狀腺、乳腺和子宮（卵巢）3個部位同時或相繼出現結節、腫塊等類似疾病。

2 疾病概述

甲狀腺結節屬于中醫學中的“癭瘤”范疇，乳腺增生屬“乳癖”范疇，子宮肌瘤（卵巢囊腫）則屬于“癥瘕”范疇?！鞍`病”是甲狀腺疾病的總稱，癭瘤又稱肉癭?！叭轳薄敝脕碇复鷭D人乳腺疾病，首見于《景岳全書》。汪機《醫讀·積聚癥瘕》中提到，“癥瘕”為發于女性臍下的疾患[1]。《外科正宗·癭瘤》中描述了癭瘤的發生多是因氣血失和，痰、氣、瘀留滯于頸部而成。而乳腺增生的發病多是由于長期憂慮傷脾及郁怒傷肝所致，使氣血瘀積，出現“核腫”。子宮肌瘤的發病則在于氣血失衡日久，導致氣血凝滯于局部，引起“癥瘕”的出現[2]。

甲狀腺結節、子宮肌瘤、乳腺增生病等三者作為內分泌及婦科領域的常見病，其發病率近幾年呈上升趨勢，年齡也逐漸趨于年輕化。據研究[3]報道，子宮肌瘤作為女性生殖系統常見的良性腫瘤，其患病率達5.49%，乳腺增生的患病率則高達22.38%。

女性甲狀腺、乳腺、子宮3個部位的發病具有相關性，即女性在這3個部位的任何一處出現問題，其他兩處往往也會出現伴隨癥狀[4]。西醫認為三者疾病的發生均與激素分泌失常有關[5-6]。由于現代醫學在處理3個部位的結節方面，除治療方式局限外，藥物的依賴性及副作用問題也暴露明顯[7-8]，這就使得中醫藥的干預優勢得以體現。

3 “三聯”疾病的病因病機探討

3.1 病因的相似性

3.1.1 西醫觀點——激素分泌異常 甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤（卵巢囊腫）是女性多發的內分泌相關疾病。西醫認為，3種疾病的病因均與內分泌失調和精神因素有關，乳腺增生與子宮肌瘤的發病機理多認為是卵巢分泌功能紊亂、尤其是雌激素分泌過多[9]，使下丘腦-垂體-卵巢（甲狀腺）軸的內分泌代謝紊亂所致。體外相關試驗也證實雌激素可促進此3個部位組織內細胞的生長，若想抑制其細胞的增殖，必須選用雌激素受體拮抗劑或有類似作用的物質。這3種組織內的細胞中均存在雌激素受體（estrogen receptor，ER），而且病變的組織中ER的檢出率比周圍正常組織高。雌激素可以通過多種方式來促進三種細胞的增殖[10]，假使乳腺組織與子宮平滑肌在雌激素的刺激下開始增殖，增殖后的乳腺組織和子宮內膜在長期無法完全復舊的情況下，乳腺上皮細胞或子宮平滑肌細胞就會因過度增生而形成腫塊[11]。也有試驗證實[12]，血清泌乳素水平與甲狀腺病變程度呈正相關，說明泌乳素與甲狀腺結節的形成也有一定關聯。

3.1.2 中醫病因——情志失常 《陳素庵婦科補解》里指出：婦人多氣，因此多患情志郁結之疾。李梃《醫學入門》中認為癭病多是由憂慮恚怒等情緒導致?！动兛菩牡眉分刑岬?，乳中結核的形成原因在肝不在胃，主要是指木克胃土，若肝氣不舒，胃見木郁則出現土壅，進而導致腫物形成[13]。《女科經綸·癥瘕痃癖》描述癥瘕的成因為：在七情有所損傷的前提下，五臟氣血逆亂而成。而據臨床經驗，患有甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤的女性患者大多存在長期的焦慮抑郁或易怒易急等病史。女子以肝為先天，肝主藏血，體陰而用陽，由于女子經孕胎產乳等生理變化，常致肝血、肝陰不充，木失條達[14]，此時情志不暢或刺激常會引發或加重三聯疾病的發生。

3.2 病機的相關性

3.2.1 從經絡論述——與肝經的走行有關 《靈樞·經脈篇》中有關肝經的走行記載：“……起于大指叢毛之際……，循股陰，……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽……，布脅肋，……與督脈會于齒?！笨梢?，足厥陰肝經的循行路線經過女性的頸部、乳房、胞宮這3個部位，經絡上的循行出入決定了三者密不可分的聯系。癭瘤為任脈及肝、腎兩經所系。乳房與乳頭分別為足陽明胃、足厥陰肝經所屬，肝脈絡于胸脅，沖任同起于胞中，沖、任脈之氣可向上分別布于胸中、膻中，將乳房與胞宮上下連系起來。沖任二脈本于肝腎，沖任二脈的充盛得益于肝腎精血的充足，相應地，也可使乳房得養。從中醫經絡學說來看，頸部（喉結）、乳房與胞宮三者也可以通過沖任二脈的循行交互而上下交通。

3.2.2 從臟腑論述——與肝、脾、腎相關 乳腺增生癥與子宮肌瘤的發病均與肝、脾、腎及沖任二脈密切相關[15]。癭疾發于頸部前方喉結兩側，為任脈與足厥陰肝經、足少陰腎經所主。本病的發生主要是由于肝郁氣滯，木郁乘土，脾運失常，使痰濕內生，逐漸阻滯氣血運行，氣血瘀滯，又會加快痰濕凝結，發為癭結于頸前。乳房與肝胃相關，肝脈絡于胸脅，長期憂慮傷脾及郁怒傷肝，則易導致肝氣不舒，引起氣血郁積而發為乳房腫塊。沖任上下聯絡胞宮與乳房，沖任二脈本于肝腎，腎為肝母，腎氣虛衰則肝木失養，肝失疏泄則沖任失調，氣血運行不暢，加之脾運無能，痰濁內生，膠結壅滯于經脈，經脈流注不暢，痰瘀互結，積聚于乳房和胞宮，易形成 “乳癖”和“癥瘕”。綜上可知，女性三聯疾病的發生責之于肝脾失和、腎精失養及沖任不調。

3.2.3 從病理基礎論述——與氣滯、血瘀、痰凝相關 《濟生方》中有關癭瘤論治部分提到：癭、瘤的出現多為氣血留滯為患，且多是由于喜怒不節，憂思過度所致，揭示了本病的主要病機是在正氣虧虛，臟腑虛則受邪、功能失調的基礎上加之痰凝、氣滯、血瘀互為因果而致病[16]。現代女性或飲食不節，有礙脾運；或工作壓力影響情緒，使木郁克土，脾運受損；或先天不足，繼而肝失所養，最終都會導致水液與血液代謝不利，氣血瘀滯，痰濕內生，最終發展為痰瘀互結，留滯于喉前、乳絡[17]。薛立齋在《女科撮要》中提到了沖任二脈與乳房和胞宮的聯系：若肝氣郁結引起沖任失調，最終使氣血運行受阻，痰瘀互結，而氣滯、痰凝、血瘀積聚于乳房和胞宮，交阻日久就可導致“乳癖”和“癥瘕”發生[11]。

4 “三聯”疾病的治療

仝小林教授認為，女性結節、腫塊、增生、囊腫等疾病的發生均與精神情志因素相關，即肝氣不舒，長期的憂思郁悶，造成氣機郁滯為發病的基礎：氣郁日久阻礙脾運，氣滯則痰凝；沖任失調日久則影響氣血的正常運行，氣滯有礙血行，兩者相互影響。因此肝郁氣滯，痰凝血瘀為發病之標，據此提出了開郁化痰、散結通絡的基本治法。憂思日久，肝郁氣結為本病發病基礎，而臨證時除了考慮發病因素，還應考慮患者的體質強弱以及病性虛實，即除了因郁而結者，亦有因虛而結。因此，仝小林教授對于女性三聯疾病，提綱挈領地提出了“郁者散之，虛者補之”的治療大法。對于散“郁”，詳細解釋為以下幾點——氣郁則疏肝理氣解郁；血郁則活血止痛；痰郁則化痰散結；火郁則清熱散火；濕郁則健脾利濕。虛者補之，應該就是對氣血陰陽的調整，補氣、補血、滋陰、溫陽。臨證除對癥采用疏肝解郁、化痰、活血、軟堅散結之法治療以外，也要根據不同部位、腫塊性質及大小的不同采取側重點不同的治療大法。如甲狀腺結節的發病多以痰濁為主，故治療重在化痰散結；乳腺增生多以沖任失調為主，治療則需在軟堅散結的基礎上加強調補沖任、疏肝理氣的力度；子宮肌瘤多以瘀血為重，治療重在活血通絡，逐瘀散結。因虛而郁者，治療時應同時合并補益之法，以求“郁者散之，虛者補之”。對于女性三聯征的治療，辨證審因后結合“態靶因果”思想對癥治療，臨證時，仝小林教授常選用四逆散減白芍、加甘草、郁金等疏肝解郁以治“因”，用郁金、香附舒肝理氣同時調節氣郁態；對于氣滯痰凝，腫塊形成，多選用夏枯草、浙貝母、半夏、生牡蠣、王不留行化痰散結以調痰郁態；若肝郁化火，可選柴胡、黃芩開郁清熱，用白芍斂肝作用以制火郁，用量多在15～30 g；化瘀散結者，常用桂枝、茯苓，或加三七、桃仁、三棱、莪術等，以治血郁。仝小林教授臨床治療甲狀腺結節時，消瘰丸為常用靶方，本方由玄參、生牡蠣、浙貝母組成，雖原用治瘰疬，但其病機與甲狀腺結節契合，從肝入手，咸寒滋陰，散郁開結，化痰清熱，直指本病關鍵；用治乳腺增生時，夏枯草、浙貝母為仝師常選靶藥；治療子宮肌瘤，常用桂枝茯苓丸作為靶方，或加三七、桃仁、三棱、莪術、水蛭、土鱉蟲，此時三七用量多在9 g以上，以達逐瘀消癥之效[18]，臨床此方用治類似疾病多或效驗[19]。此外，仝師治療三聯征多會用莪術配伍三七，活血化瘀以消癥結同時也起到未雨綢繆調“果”的作用，抑制腫塊或結節的生長或惡變。氣血虛者，需加黃芪、黨參、當歸等；寒邪重者，需加入桂枝、干姜等溫經通脈，以期達到理想的療效。

5 消瘰丸合礬金丸加減治療女性三聯征案

周某，女，35歲，2010年1月初診，良性乳腺纖維瘤術后17年，子宮肌瘤5年余，月經紊亂3年余?；颊?005年體檢時發現多個子宮肌瘤，最大者：10 mm×9 mm。2006年底人流術后月經紊亂，無痛經，無血塊，色暗、量少，崩漏常15 d不止?？滔拢呵靶睾蟊称ふ睿{可，眠差，夢多，情緒差，大便稀，小便可，右足跟痛，腰痛、怕冷。舌暗紅，苔黃干，脈偏數。輔助檢查：宮超（2009年11月）：子宮前后壁多發低回聲、子宮肌瘤；宮頸多發囊腫；子宮內膜增厚。西醫診斷：子宮肌瘤，乳腺增生。中醫診斷：癥瘕、乳癖；辨證：脾腎陽虛，氣郁血瘀。治以溫腎健脾，理氣消癥。處方：生地黃15 g，生蒲黃15 g，生地榆30 g，莪術30 g，三七9 g，炒杜仲60 g，香附9 g，水煎服，服1月。2011年5月2診時超聲顯示：甲狀腺左右葉均有一低回聲結節（左3 mm×3 mm，右3 mm×2 mm）；雙乳腺可見多個低回聲結節（左7 mm×4 mm，右大者7 mm×5 mm）；子宮實質內多發低回聲團，考慮子宮肌瘤（大者有16 mm×15 mm）。處方：柴胡9 g，黃芩15 g，夏枯草45 g，浙貝母15 g，王不留行60 g，莪術45 g，三七9 g，廣郁金15 g，水煎服，服1月?；颊叽撕竺吭乱幝蓮驮\，自覺諸癥改善。2013年11月復查：子宮肌瘤（多發），直徑均＜10 mm；右卵巢小囊腫。2013年12月患者正常妊娠，此后一直在仝師門診保胎治療，2014年剖宮產一子，產后至今仍規律就診于仝師門診，著重治療情緒低落及結節問題。

按：該患者為女性三聯征，仝師常用莪術破瘀散結，破瘀可配三棱；化瘀配三七、蒲黃、地榆等；抑郁配香附、郁金。本案在治療過程中根據主要矛盾的不同，在著重治療三聯征時重用三七、莪術，逐瘀散結效果明顯。而由于患者流產次數過多已損傷胞宮，故治療時要在溫補脾腎調理沖任治本的基礎上進行活血化瘀以治標。針對痰、瘀等搏結所成之癭病，常選消瘰丸為基礎方，現代臨床中也常用其治療甲狀腺結節、乳腺纖維瘤、子宮肌瘤等類似疾病[20]。對于三聯征中的乳腺增生，仝師治療時對癥治療重用具有活血通經、下乳消腫等作用的王不留行，使血行則腫消；此外也常合用枯礬和郁金，取礬金丸之意，使痰消則結散；仝師治療中也常選用炮甲，此藥性咸平，可制肝而軟堅，從因從標均可用之以消郁結。

[1] 明·汪機.醫讀[M].北京:中國中醫藥出版社, 1994:83.

[2]白慧萍.桂枝茯苓丸膠囊配合米非司酮對子宮肌瘤患者肌瘤體積、血紅蛋白及其臨床癥狀的影響[J].陜西中醫,2014, 35(10):1366-1368.

[3]聶曉偉,談勇,錢云.盆腔炎、乳腺增生癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫臨床流行病學現狀分析[J].遼寧中醫藥大學學報,2012, 14(7):108-110.

[4]仝小林,逄冰.送給女性朋友的平衡養生詩[J].大眾醫學,2012(10):60-61.

[5]李楠,杜麗坤.中醫藥治療結節性甲狀腺腫的研究進展[J].吉林中醫藥, 2016, 36(8):850-852.

[6]常征,王小平.中醫藥治療乳腺增生病[J]. 吉林中醫藥,2014, 34(2):137-139.

[7]劉玲,余江毅.甲狀腺結節的中醫藥治療優勢[J].遼寧中醫藥大學學報, 2011, 13(1):136-138.

[8]谷麗艷,易佳麗,樊延宏,等.中醫藥療法治療乳腺增生研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報, 2014, 16(1):173-176.

[9]劉靜,徐文貴,朱磊,等.健康女性甲狀腺上動脈多普勒參數與甲狀腺相關激素及女性激素的相關性研究[J].哈爾濱醫科大學學報, 2016, 50(2):142-145.

[10]華特波,孟憲瑛,王廣義,等.甲狀腺組織中 COX-2、MMP-9、 VFGF和 RET的檢測及其在甲狀腺乳狀癌早期診斷中的意義[J].吉林大學學報:醫學版, 2011,37(4):712-717.

[11]肖 敏.淺談乳腺增生癥與子宮肌瘤的異病同治[J].甘肅中醫, 2008, 21(6):46-47.

[12]孫崴,宋光華,賀斌.催乳素與實驗性自身免疫性甲狀腺炎關系的研究[J].中華內科雜志, 2001, 49(2):87-40.

[13]清·高秉鈞.瘍科心得集[M].南京:江蘇科學技術出版社,1983:67.

[14]王秋虹,王師菡,易泳鑫. 林蘭教授異病同治甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤[J].長春中醫藥大學學報, 2015,31(1):55-57.

[15]徐杰男.多發性甲狀腺結節并乳腺增生病治驗1則[J].上海中醫藥雜志, 2012, 46(2):26-27.

[16]倪炎炎,倪 青.溫陽健脾法治療甲狀腺結節并子宮肌瘤和乳腺增生1例[J].北京中醫藥, 2016, 36(6):556-557.

[17]張紅艷.淺探乳腺增生癥與甲狀腺結節的異病同治[J].陜西中醫, 2014, 35(11):1537-1538.

[18]仝小林,沈仕偉,劉文科,等.婦科診療心法[J].中國中醫藥報, 2016, 4(4):1-2.

[19] 段雷,汪偉,郭錦晨.桂枝茯苓丸在婦科的臨床應用[J].吉林中醫藥, 2013, 33(11):1109-1111.

[20]劉文科.仝小林教授應用消瘰丸治療糖尿病合并甲狀腺疾病驗案三則[J].四川中醫, 2013, 31(1):115-04.