溫肺煎治療風寒型感染后咳嗽的臨床運用

★ 楊燕 王麗華（1.江西中醫藥大學 南昌 330004；2.江西省中醫院肺病科 南昌 330006）

感染后咳嗽是指當呼吸道感染的急性期癥狀如鼻塞、流涕、打噴嚏、咽干、咽癢、咽痛或灼熱感，部分患者同時伴有低熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等癥狀基本消失后，咳嗽仍遷延不愈，稱為“感染后咳嗽”，臨床表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，伴咽癢，常于講話、運動、冷空氣刺激時誘發或加重，通常持續3～8周，肺部聽診一般無明顯異常，胸部影像學檢查一般無明顯異常；于風寒型感染后咳嗽而言多表現為易受涼誘發，惡寒喜暖、惡風，咳嗽伴咯少量白黏痰，夜間咳甚，喜熱飲，苔白等寒象。

1 溫肺煎的組方理論

《黃帝內經》言：“損者溫之”“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”，國醫大師洪廣祥在此基礎上不斷完善、發展、創新，提出“治肺不遠溫”［1］的學術思想，倡導用溫散、溫化、溫通、溫補等溫法治療慢性肺系疾病，且洪教授在臨床實踐中經常應用溫法確實取得了顯著療效。溫肺煎乃洪教授的經驗方，其中包含了溫散、溫化兩法。藥用組成：麻黃、生姜、細辛、紫菀、款冬花、法半夏、矮地茶、天漿殼。方中麻黃、生姜、合細辛解表散寒兼溫肺散寒；矮地茶、天漿殼、紫菀、款冬花合用潤肺下氣、止咳化痰；半夏辛溫，溫臟腑而化寒痰；縱觀全方，藥多辛溫發散，全方組成具有溫肺散寒，宣肺止咳之效。

2 溫肺煎治風寒型感染后咳嗽的機理

從臨床上發現感染后咳嗽以風邪襲肺、風寒犯肺、燥邪犯肺等外感咳嗽為主，其中風寒犯肺者居多，正如經云：“六氣皆令人咳，風寒為主”，故臨床上風寒型感染后咳嗽多見，吾師認為治療感染后咳嗽不可拘泥于外感咳嗽，認為風寒型感染后咳嗽源于風寒外感，經治不愈或是失治誤治，風寒未得徹底透發，致使余邪未盡、留客于肺，肺失宣降、肺氣郁閉，氣機為邪所遏、迫而上逆而作咳，此時風寒束表之癥大部分消除，但余邪未清，余邪仍見風寒為主，風邪見癥：癢咳，干咳、運動、講話時咳嗽加重等；寒邪見癥：惡寒、怕風，咯白黏痰，夜間咳甚，苔白，易受涼后誘發等；此時病位已不僅在肌表，漸入于肺，治則以清余邪為要，溫散入里之肺寒為主，佐以降氣化痰。溫肺煎中既有解在表之風寒外邪的麻黃、生姜，同時生姜、合細辛可溫肺散寒，使之肺寒得解，內外雙解，加之降氣化痰之藥，肺之宣發肅降功能得以恢復，氣機調暢，則諸癥自除。臨床上感染后咳嗽后期與慢性咳嗽難以嚴格區分，慢性咳嗽既是一個獨立的疾病，也是肺系疾病的一個癥狀，洪廣祥在慢性咳嗽肺虛咳痰證［2］癥見：咳嗽清朗，單聲咳或是間歇咳，咯白痰，畏寒怕冷，舌質淡、苔薄白，脈弦，病機為肺氣不足、寒痰伏肺，常用溫肺煎治療；與風寒型感染后咳嗽的表現及病因病機有類似之處，風寒型感染后咳嗽多見于肺氣虛者，肺氣不足，易受風寒致病，可見溫肺煎用于感染后咳嗽具有臨床使用價值。

3 典型病例

病例1：張某某，女，43歲，主訴：咳嗽2月。初診：患者于1月前受涼后出現頭疼、全身酸痛、鼻塞流清涕、伴咳嗽咳痰，自服阿奇霉素5天后頭疼、身痛、鼻塞流涕等癥狀消失，但咳嗽癥狀仍存。現癥：咳嗽，以干咳為主，氣逆上沖而咳，早晚咳甚，微胸悶，無胸痛，無口干口苦，無咽喉疼痛，無鼻塞流涕，寐可，納食不佳，不欲進食，食后腹脹，二便平，舌質暗紅、苔白厚膩，脈浮弦滑。每年冬春季節及天氣變化時易發。查體：咽喉無紅腫，無濾泡增生，肺部聽診未見明顯異常。輔助檢查：支氣管激發試驗陰性，氣道反應正常，FeNo：18pb。用藥：麻黃10g、干姜6g、細辛3g、紫菀10g、款冬花15g、法半夏10g、矮地茶10g、天漿殼 20g、厚樸6g、杏仁6g、蒼術10g、枇杷葉10g、黃芪15g、神曲10、炒麥芽15g、炒谷芽15g、雞內金10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚兩次溫服。二診，患者訴咳嗽減半，仍以干咳為主，氣沖咽喉而咳，受涼風時咳嗽加劇，無胸悶胸痛，無口干口苦口黏，食欲大增，食后無腹脹，二便平，夜寐可，舌質紅，苔白、根稍膩，脈弦細。用藥：麻黃10g、干姜6g、細辛3g、紫菀10g、款冬花15g、法半夏10g、矮地茶10g、天漿殼20g、防風10g、白術 10g、白前10g、旋復花15g、茯苓10g、甘草6g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚兩次溫服。三診：咳嗽基本痊愈，偶見遇風時干咳幾聲，無其他不適，舌質紅，苔薄白，脈細。用藥：防風10g、黃芪20g、白術10g、茯苓10g、百部10g、（川）貝母6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚兩次溫服。

按語：中醫治病講究辨證論治，臨證時應辨證論治，四診合參可辨證為：風寒夾濕型；治法：溫肺散寒，燥濕止咳。此處將生姜改為干姜增強其溫肺散寒之力，初診用藥除溫肺煎外加厚樸、蒼術燥濕健脾，厚樸兼有行氣之功更助肺主肅降之效，另蒼術具有祛風散寒之效以助溫肺煎之散寒解表之功，枇杷葉善降肺氣、化痰止咳，雖為寒性藥物，但本品微寒，加之余藥大多偏溫燥，配伍用之，去性存用。患者平素易受涼感冒，加之全身乏力表現及納食不佳，皆因肺脾氣虛所致，肺虛無力御邪，故易外感，脾虛運化無力則見納食不佳及食后腹脹等表現，增予黃芪以補肺脾之氣，神曲、炒麥芽、炒谷芽、雞內金以健脾開胃、消食除脹。二診咳嗽減半，現氣沖咽喉而咳，遂予降氣之旋復花、白前相須為用，受涼后易咳，予防風、白術益氣固表以增肺衛抗邪之效，遂食欲大增，仍須健脾，脾為生痰之源、肺為貯痰之器，脾失健運，痰濕內生，上漬于肺，痰壅肺氣，肺氣不清，宣降失司而致咳嗽，故仍用茯苓，加之白術健脾化濕；甘草調和諸藥。三診患者雖咳嗽基本痊愈，但既往多在冬春季節及天氣變化時易發，故后期可用六君子湯為主方益氣健脾、扶助正氣防外邪侵襲，該患者偶干咳，加以潤肺之（川）貝母及新舊咳嗽皆可用之百部潤肺止咳。

病例2：沈某某，女，65歲，主訴：咳嗽30余天。過敏性鼻炎病史。初診：患者于一個月前因貪涼吹空調后出現鼻塞流清涕、頭疼頭緊，乏力明顯，納食不佳，伴咳嗽咯白色泡沫痰，前去診所就診，診斷為風寒感冒，經口服“風寒感冒顆粒”及阿莫西林膠囊一周后上述癥狀明顯好轉，現癥：咳嗽，以干咳為主，偶咯少量白黏痰，咽癢而咳，吹風受涼則咳嗽加重，睡前咳甚，鼻癢、無鼻塞流涕，惡寒，無口干口苦，納可，寐安，二便平，舌質暗尖紅，苔白，右脈浮，左脈細。查體：未見明顯異常。用藥：麻黃10g、生姜10g、細辛3g、法半夏10g、紫菀10g、款冬花10g、矮地茶15g、天漿殼20g、枳實10g、苦參10g、烏梅10g、蟬蛻10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚兩次溫服。二診訴咳嗽頻次減少，仍咽癢而咳，鼻癢明顯減輕，無鼻塞流涕，仍吹風后咳嗽加重，仍惡寒、怕風，無口干口苦，納寐尚可，大小便正常，舌質暗，苔白，右脈浮，左脈細，用藥：守前方加防風10g、7劑；三診訴咳嗽已基本痊愈，無明顯咽癢，鼻不癢，后期以益氣護衛為法以增強抗病能力，方選益氣溫陽護衛湯［3］，該方是洪教授自擬方，主要是由玉屏風散加味組成。

按語：據該患者臨床表現，可辨證為：風寒犯肺，風邪為甚型；治法：溫肺散寒、祛風止癢。除予溫肺煎外增以抗敏煎祛風止癢，抗敏煎（洪教授的自擬方），由蟬蛻、烏梅、枳實、苦參組成，蟬蛻味甘性涼、可疏風止癢、熄風止痙，關幼波指出“凡咽干發癢、癢則咳者，以蟬蛻、僵蠶等治療，常獲良效”，現代醫學表明蟬蛻具有阻斷神經節傳導、抗過敏和鎮靜等藥物作用［4］；烏梅性酸平、斂肺、主下氣、斂久咳，具有脫敏作用；枳實、苦參具有燥濕止癢，以助蟬蛻、烏梅之祛風止癢、抗過敏之功效。風寒之邪除盡、后期予扶正抗邪為主、以防再感。

4 結語

在臨床上發現風寒型感染后咳嗽多見，同時也見兼夾為病，如夾痰濕者可在溫肺煎的基礎上加厚樸、桔梗、蒼術、陳皮、茯苓、白術等祛濕化痰及健脾化濕之藥；如夾熱者可加魚腥草、金蕎麥、石膏、黃芩等清熱之藥；如里寒甚者，可將生姜換成干姜；如氣虛甚者，可加防風、黃芪、黨參等益氣固表之藥；如陽虛偏重者可加補骨脂、胡蘆巴、仙茅、仙靈脾等溫腎陽之藥；如風邪甚者，可加牛蒡子、蟬衣、僵蠶等祛風之藥；從事臨床工作復雜多變，病人個體差異性大，須仔細辨證論治，當靈活運用溫肺煎治療風寒型感染后咳嗽。

［1］李美玲. 溫肺煎治療慢性支氣管炎經驗淺析[J].中國民族民間醫藥,2016, 25(22):39.

［2］洪廣祥.中國現代百名中醫臨床家叢書[M].北京:中國中醫藥出版社, 2007:73.

［3］洪廣祥.中國現代百名中醫臨床家叢書[M].北京:中國中醫藥出版社, 2007:32.

［4］王麗華，洪廣祥.“咳癢煎”治療咳嗽變異型哮喘的臨床研究[J]．江西中醫藥, 2000, 31(6):19.