趙紀生治療慢性腎衰臨證經驗舉隅

★ 鄒丹丹 吳凡 宋衛國 趙紀生（. 江西中醫藥大學 南昌 0004；. 江西中醫藥大學附屬醫院腎內科 南昌 0006；.趙紀生名中醫工作室 南昌 0006）

慢性腎衰竭是由多種原發性及繼發性腎臟疾病，遷延不愈或失治誤治導致腎小球濾過率下降，產生多系統表現的臨床綜合征。該病患病率高，預后不良，治療困難。趙紀生為博士生導師，全國第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床48載，涉獵內外婦兒，尤精專于中醫腎病，其學貫中西，循古拓今，治學嚴謹，學驗俱豐，筆者有幸跟師侍診，得其深教，現將趙教授治療慢性腎衰經驗介紹如下。

趙紀生認為，慢性腎衰病因多樣，由多種泌尿系疾病失治誤治，遷延不愈發展而來，其中外邪是其加重的原因之一。他指出慢性腎衰的病機為虛、濕、毒、瘀，虛以脾腎虧虛為本，隨病情進展，由氣虛逐步演化為陰陽兩虛。早期以脾腎氣虛為主，邪氣尚淺，預后較好。中期脾腎漸虧，以脾腎陽虛，濕濁毒邪壅塞中焦脾胃為主；后期陰陽氣血俱虛，出現多臟衰敗，濕濁毒邪壅滯三焦，三焦氣機不利。

1 提倡早期治療

治療上趙紀生提倡及早治療，慢性腎衰治療時機以早中期為妙，此時治療效果顯著。若達尿毒癥期，則病情危篤，治療效果不佳，此期主要以腎臟替代治療為主。他認為，慢性腎衰失代償后，濕濁、瘀血貫穿于病程始終，而脾腎虛衰為基礎，臨證時善于辨證論治，辨別輕重，分清虛實，根據邪正偏衰，靈活運用健脾益腎、泄濁解毒、活血化瘀藥物。并以益腎健脾，泄濁解毒為基本法。

2 辨證選藥經驗

健脾益腎法慢性腎衰脾腎虧損為根本，治療以健脾益腎為法，常選用黨參、太子參、黃芪、炒白術、山藥、熟地、女貞子、旱蓮草、菟絲子、補骨脂、仙茅、仙靈脾、葫蘆巴等藥物健脾、益腎、溫陽、滋陰。

泄濁祛濕法脾腎漸衰，濕熱毒邪壅塞中焦，中焦氣機失常，胃氣上逆，出現納差，惡心嘔吐，苔黃膩等濕熱中阻之證，常用黃連溫膽湯加味。

解毒化瘀法慢性腎衰普遍存在瘀血現象，毒瘀互結，常用藥物有鳥不宿、鬼箭羽、六月雪、蒲公英、貓爪草、白花蛇舌草、丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草等。

通腑降濁法慢性腎衰患者，毒素潴留體內，常用制大黃10～15g通腑泄濁，使濁毒從腸道排出。

3 注重調理脾胃

然慢性腎衰病程較長，長期使用泄濁解毒化瘀藥物，易損傷脾腎正氣，一味健脾益腎則滋膩礙邪，有閉門留寇之弊。故趙師在健脾益腎的同時注重守護胃氣，調理脾胃，治理中焦。臨證常用香砂六君子湯、參苓白術散及黃芪黃連溫膽湯。脾胃氣血盛衰直接影響疾病發展與轉歸。《黃帝內經》云：“人為胃氣之本，有胃氣則生，無胃氣則死。”《不居集·上卷·卷十》云：“虛勞日久，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃氣也。善人之一身，以胃氣為主，胃氣旺則五臟受萌，水津四布，機運流通，飲食漸增，津液健旺，以至充血生津，而扶其真陰之不足。”胃氣足，不僅可以改善患者自身營養狀況，同時還有利于益腎健脾藥物的吸收［1］。脾胃處中焦，脾胃健運，則中焦氣機升降有序，升清降濁功能復常，更有利于濕熱濁毒排出；再則中焦通暢，則三焦氣化得復，氣機升降有序，則病情有轉機，預后良好。

4 典型病例

病例1：裘某，女，48歲，江西廣豐縣人，農民。主訴：發現肌酐升高3年余。2016年9月12日初診。患者自訴既往腎炎病史7年余，2015年因惡心、嘔吐至當地醫院檢查發現腎功能異常，尿素氮18.6mmol/L，血肌酐378umol/L，診斷為“慢性腎功能衰竭”，在當地予以腎衰寧治療效果不佳，經熟人介紹至趙老師處就診。刻下：精神欠佳，倦怠、乏力，頭暈，腰酸，惡心欲吐，胃脘痞悶不舒，納差，進食后加重，口干口苦，夜寐欠安，大便偏干，小便量約1500mL/日，可見少量泡沫，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦細。尿常規示：尿蛋白++，腎功能：肌酐365umol/L，尿素氮18.1mmol/L，辨證為脾腎氣虛，濕濁內蘊證，治以健脾益腎，泄濁解毒為法。處方：黨參20g，黃芪30g，川芎10g，補骨脂20g，薏苡仁20g，青風藤30g，白花蛇舌草20g，鬼箭羽20g，酒大黃10g后下，黃連6g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炒枳殼10g，水煎服，日1劑。

9月27日二診：患者服藥后精神好轉，腰酸減輕，仍有惡心嘔吐，胃痞，納食欠佳，無頭暈，口干口苦稍減輕，大便2次每日，小便略增，舌苔黃膩，脈弦細，守上方加砂仁6g，水煎服，日1劑。

10月27日三診：患者精神可，乏力明顯減輕，食欲增加，無惡心、嘔吐，腰酸腰痛，怕冷，大便日行2～3次，夜尿3～4次，小便量可，泡沫減少，舌質淡紅，苔薄黃膩，脈弦略細，查腎功能示：尿素氮15.6mmol/L，肌酐264umol/L，尿常規示：尿蛋白+。守上方去黨參，加仙茅10g，仙靈脾10g，水煎服，日1劑。

11月26日四診：患者精神可，怕冷減輕，無明顯腰酸腰痛，食欲尚可，夜寐安，大便軟，日行3次，夜尿2次每晚，小便可，舌質淡紅，苔薄黃膩，脈沉細。尿檢：尿蛋白+-，腎功能：尿素氮11.5mmol/L，肌酐224umol/L。見效則守法守法，囑患者長期服用，注意飲食起居，避免感冒，注意休息，不宜過勞，后患者一直門診治療，血肌酐穩定在200umol/L左右。

按語：本案患者慢性腎炎病程較長，遷延不愈，最終導致慢性腎衰竭。趙師認為在慢性腎衰竭早期主要以脾腎氣虛為主要病機，隨著病情進展，尿毒癥產物蓄積體內，濕濁、瘀血及溺毒等病理產物進一步影響脾胃之升清降濁，脾氣不升，胃氣不降，清濁不分則見頭暈，胃失和降而見惡心嘔吐，胃脘痞悶，納差等濕濁阻滯中焦之象；治療關鍵在于調理脾胃，恢復脾胃之升降功能，治以和胃降逆，芳香化濕，祛濁解毒為法，以黃芪黃連溫膽湯加減，方中黨參、黃芪補氣健脾益腎元，黃連清熱燥濕，茯苓、薏苡仁健脾燥濕，陳皮辛散溫通，宣暢氣機兼可健脾，炒枳殼增強陳皮理氣之功，半夏溫燥，可燥濕化濁，與陳皮相配，則氣順濕濁除，鬼箭羽、川芎活血化瘀，白花蛇舌草解毒清熱，酒大黃通腑降濁解毒，青風藤祛風利濕降蛋白。二診加砂仁加強醒脾化濕之功，中焦氣機通暢則濕濁易祛。三診加仙茅、仙靈脾溫補腎陽，補而不膩，溫而不燥。趙師治療慢性腎衰善從脾胃著手，使脾胃升降功能復常，則清濁自分，濁毒自化。

病例2：涂某，男，48歲，江西進賢人。主訴：雙下肢浮腫半年。2016年10月14日初診。患者因雙下肢浮腫至當地醫院檢查發現肌酐升高，尿檢尿蛋白陽性，前來就診，刻下：雙下肢凹陷性浮腫，口中黏膩，異味，腰酸乏力，畏寒，精神欠佳，食納可，睡眠欠佳，大便干結，小便量可，可見泡沫，舌苔白厚膩，脈弦滑。尿檢示：尿蛋白（++）。腎功能：血肌酐467umol/L，尿素氮18.6mmol/L。處方：黃芪30g，徐長卿15g，青風藤30g，威靈仙10g，白花蛇舌草20g，仙茅10g，補骨脂15g，仙靈脾15g，棗皮10g，薏苡仁20g，蠶沙20g，鬼箭羽15g，川芎10g，酒大黃10g后下，共14劑，水煎服。

10月28日二診：精神好轉，腰酸乏力減輕，畏寒明顯好轉，口中仍有黏膩感，口臭，雙下肢浮腫減輕，偶有干嘔，小便泡沫，大便3次/日，舌苔白膩，脈滑弦。處方：守上方，去仙茅。加木香10g，砂仁6g，陳皮10g。連服30d。

11月28日三診：精神可，雙下肢未見明顯浮腫，偶有腰酸乏力，無惡心、嘔吐，納食可，小便泡沫明顯減少，舌苔白膩，脈弦細滑。復查腎功能：肌酐285umol/L，尿素氮14.6mmol/L。尿檢：尿蛋白（+）。仍守上方加減治療，后隨訪半年，腎功能穩定。

按語：趙紀生始終強調，慢性腎衰離不開虛、濕、毒、瘀的病機，治療上要謹守病機。患者雙下肢浮腫，泡沫尿，畏寒，為脾腎陽虛之象，治以健脾益腎，補先后天之本，藥用黃芪、仙茅、補骨脂、仙靈脾、棗皮健脾溫腎。口中黏膩，有異味，口臭，舌苔白厚膩，濕濁蘊之象明顯，這與慢性腎衰患者體內長期存在毒素有關，滋以蛇舌草、蠶沙、酒大黃泄濁解毒，大黃可消血分熱毒、通腑降濁、清泄濕熱，然趙師認為，大黃雖能助腎臟排毒，但藥性猛烈，且久服易傷脾胃正氣，故不可一概而論，對于脾氣虛弱，久病體虛之人，切不可用生大黃，可選用藥效稍平和之酒大黃。另外，尿蛋白是影響腎功能的重要因素，對于長期尿蛋白反復難消的患者，降低尿蛋白仍是治療關鍵所在，故趙師常在辨證基礎上加用祛風濕藥，如徐長卿、青風藤、威靈仙、蠶沙、羌活、獨活等，效果顯著。趙教授指出，在辯治慢性腎衰過程中，守護脾胃貫穿始終，在此基礎上根據本虛的程度及病理產物的類型，靈活運用益腎健脾，泄濁解毒，活血化瘀藥，常可達到延緩腎功能進一步惡化的效果。

［1］張秀娟.趙剛教授治療慢性腎衰經驗摭拾[J].中醫藥學刊, 2005,2(23):234.