從肝陽虛論治糖尿病認知功能障礙

★ 唐朋利 王飛（成都中醫藥大學 成都 610075）

糖尿病認知功能障礙，中醫稱為消渴腦病，屬于中醫“健忘”“癡呆”等疾病的范疇，以精神淡漠、善忘、反應遲鈍、理解力下降等認知障礙為主要表現。在一些中醫古籍關于“消渴病”的兼癥中亦有所認識，如李杲《蘭室秘藏》中記載消渴可出現“上下齒皆麻，舌根強硬，腫痛，四肢痿弱……喜怒善忘”及《圣濟總錄》中有“消渴日久，健忘怔忡”等認知損害的癥狀記載。消渴的病機主要為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標。消渴遷延日久，陰損及陽，陰陽兩虛，影響腦竅發為腦病。其基本病機為髓減腦消，神機失用。多屬虛實夾雜，本虛標實。虛則腎精虧虛，髓海失充或氣血陰陽虧虛，髓海失養，實則氣郁、痰濁、瘀血、火邪等上擾清竅。由此可見，消渴腦病病因復雜，證候多端。歷代醫家多從脾腎痰瘀論治，無外補腎填精、健脾除濕、化痰開竅、活血通絡等法，較少從肝論治。肝主疏泄，調暢情志，且肝藏魂，主謀慮，肝與人之情志密切相關。故筆者認為，肝失疏泄是導致消渴腦病發生發展的重要因素之一。肝失疏泄的原因雖以情志不暢、肝氣郁結最為常見，但亦有因肝陽虛弱，陽氣不布，無力升發所致。不同的是，前者屬實，后者屬虛，前者重在疏，后者重在補。本文主要闡述后者即肝陽虛所致消渴腦病的證治。

1 臨床表現及發病機理

《黃帝內經》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”《脾胃論》云：“膽者，少陽春升之氣，春氣生則萬化安。”《臨證指南醫案·肝風》言：“肝為風木之臟，內有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。”朱丹溪謂相火：“天非此火不能生物，人非此火不能生有”，唯此陽氣，方能調暢氣機，誠如宋鷺冰所言：“肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦。”可見，肝陽之于人體之重要性。肝屬木，通于春氣，主升發，喜條達，為陰盡陽生之臟。寒乍盡，陽始生，少陽春生之氣，始萌未盛，故易受戕伐而肝陽餒弱。肝陽虛，升發無力，清陽不升，清竅失養，則記憶減退或健忘；陽氣者，精則養神，肝陽虛則神情萎靡；肝為罷極之本，肝陽虛則嗜睡懈怠；肝陽虛，陽氣不布，肝氣郁結則神情淡漠，郁郁寡歡；肝陽虛，疏泄失職，脾失健運，水濕不化，下走腸間則下利；肝內寄相火，肝陽不布，相火郁而化熱，上擾心神則心煩；郁火上灼肺陰則口渴喜飲，中消胃陰則消谷善饑，下耗腎陰則小便頻數。終致消渴腦病上熱下寒，陰陽兩虛證。正如尤在涇所云：“積陰之下，必有伏陽。”《醫宗金鑒》亦云：“厥陰者，陰盡陽升之臟，與少陽為表里者也。邪至其經，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯雜，寒熱混淆也。”

2 治法關鍵—溫補肝陽，助少陽春升之氣

烏梅丸出自《傷寒論》厥陰篇，筆者認為消渴腦病的發病與厥陰肝的功能失調有著密切的關系，正如鄭欽安在《醫理真傳》中指出：“消證生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥”［1］。劉力紅［2］認為，烏梅丸是厥陰的主方。從傷寒六經的角度看糖尿病，糖是甘性的東西，五行屬土。糖的代謝、利用障礙，應是土系統障礙，病根卻在木系統上，卻在厥陰上。烏梅丸，溫肝陽，補肝體，益肝氣，調寒熱，恰合本證之病機。根據“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的原則，方中重用醋漬烏梅為君，極酸性溫，酸入肝而溫則升，于升發之中斂肝之真氣；“肝欲散，急食辛以散之”，桂枝、細辛、蜀椒、干姜、附子辛溫，溫腎暖肝，以助升發；黃連、黃柏苦寒，清陽郁之熱，既合烏梅酸苦泄熱，斂肝泄肝，又合姜附辛桂椒辛開苦降，調暢內外上下之氣機而解郁；“肝體陰而用陽”，人參、當歸甘溫，前者補肝之氣，后者補肝之體；烏梅配參歸酸甘化陰，姜附辛桂椒配參歸辛甘化陽。諸藥合用，三陰并治，可使水暖、土和、木達，以成溫臟、泄熱、調肝、補肝之功。對于調和陰陽，恢復氣化效果顯著，可使逆亂之氣血歸于平和，五臟之功能歸于協調，陽生陰長，以助生生之機。驗之臨床，確有效驗。

3 典型案例

患者某某，男，70歲，2015年11月3日初診。既往有糖尿病史。1年前出現記憶減退，健忘，近3月內日益加重，已嚴重困擾患者，遂來就診。癥見健忘，記憶減退；神倦乏力，表情淡漠，沉默少語，郁郁寡歡；形寒肢冷，腰以下為甚；小便清長，夜尿頻多；大便稀溏；口燥咽干，但飲水不多，舌胖邊紅苔白微膩，脈象弦數虛大無力。中醫診斷：消渴腦病。證屬：肝陽虛之上熱下寒。治宜溫補肝陽，兼清郁熱。疏方如下：烏梅30g，細辛3g，桂枝10g，黃連5g，黃柏10g，當歸10g，人參20g，干姜15g，炮附子15g，郁金15g，菖蒲15g。3劑，每日1劑。二診：服藥3劑，腰及下肢轉溫，大便成形。原方續服7劑。三診：小便減少，情緒好轉，舌淡紅，苔白微膩，脈弦虛數。擬溫陽益肝、開竅醒神為治：烏梅30g，干姜10g，炮附子15g，黃柏10g，人參20g，當歸 10g，菖蒲 15g，郁金 15g。7 劑，每日 1劑。四診：精神轉佳，心情舒暢，脈象有力，病情穩定，繼續按上方加減以扶正固本。

按：本證為肝陽大虛，相火上浮。故重用味酸之烏梅斂肝氣，味辛之干姜、附子、細辛、桂枝暖肝陽，味甘之當歸補肝血，人參補肝氣兼安神定志，味苦之黃連、黃柏兼清相火，五味具備，寒熱并用，酸能收斂，辛可發散，苦能降泄，甘能補緩，酸甘化陰，辛甘化陽，升降相因，散中有收，陰陽相依，陽生陰長，以助少陽春升之氣，另加菖蒲、郁金醒腦開竅，正和本證之病機，故諸癥減輕，療效頗佳。

4 總結

臨床上消渴腦病多由消渴病反復發作，遷延日久而成，雖與心、腦、脾、腎關系密切，但臨床上辨證屬于肝陽虛的并不少見，針對這一證型運用烏梅丸加減治療療效甚驗，這就為消渴腦病的診治提供了新的思路。由于消渴腦病的病因病機極其復雜，隨著對該病認識的不斷深入，傳統對消渴腦病的認識已經不能適應臨床需要。我們應當根據具體情況，從肝陽虛這個角度重新認識烏梅丸對消渴腦病治療的價值，使經方在臨床發揮更大的作用。

［1］鄭欽安.醫理真傳[M].北京:中國中醫藥出版社, 1998:93.

［2］劉力紅.思考中醫[M].桂林:廣西師范大學出版社, 2003:456-459.