易蓉教授論治婦科雜病的經驗*

秦宗梅，劉 凱，凌 佳 ，楊曼曼

1宜昌市中醫醫院，湖北 宜昌 443000；2湖南中醫藥大學

易蓉教授從事臨床工作30余年，一直奮戰在臨床、教學、科學研究等一線崗位，臨證時擅用經方治療不孕癥、月經病、更年期綜合征、多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥等。筆者現就易蓉教授應用半夏瀉心湯治療閉經、經期延長、經行口糜驗案，輯錄于此，以饗同道。

1 婦科疾病的經方特色

1.1 婦科疾病，常用溫經散寒養血之品 易教授認為，現代女性追求時尚，衣著單薄，寒邪客體，以致血絡不暢，并發月經不調、閉經等多種疾病，教授辨治此類病證多選用溫經湯加減，此方為四物湯和吳茱萸湯的合方，吳茱萸湯溫經散寒，四物湯養血活血，兩方合用可以溫經散寒養血。既可溫經散寒調厥陰肝，又可活血補血補少陰腎。臨床常用于治療功能性子宮出血、慢性盆腔炎、不孕癥等諸患。

1.2 重視脈診，辨證用藥 《脈經》中系統描述了妊娠脈象、臨產脈象、產后的常脈和變脈以及婦人癥瘕積聚的生死脈象等，王氏提出“懷娠離經，其脈浮，設腹痛引腰脊，為今欲生也”［1］。正所謂“脈乃血脈，氣血之先，血之隧道，氣息應焉”，婦人脈多虛大無力常現于月經先期、月經量少等病，常用大劑量的黃芪、黨參，取益氣養血之功；崩漏者脈見沉細澀數，多為氣滯血瘀型，喜用益母草、熟大黃藥對，得活血化瘀之妙；另易教授常以脈弦按之減作為使用烏梅丸的主要指征，脈弦者，以弦則為減，乃陽弱不能煦，經脈失柔而脈弦。此外，他認為病患左寸關弦浮預示肝風；尺小，為精氣差；雙手尺部浮候好，中部差，沉候亦差，應該補陰益精，切不可用過于溫燥之品。

1.3 遵經方，妙用半夏 易教授熟識《傷寒雜病論》，尤重半夏降逆散結之功。教授認為仲師治病重視調暢氣機，半夏配厚樸辛以散結，苦以降逆(如半夏厚樸湯)。人體的病理產物，如痰濕、水飲的消除，也與半夏滌痰化飲相契合(如小青龍湯、瓜蔞薤白半夏湯等都加入半夏)，臨床上某些女性素體偏弱，易感受寒邪，寒邪凝滯，日積月累，化生瘀血，瘀久化熱，熱邪又可耗傷陰血，陰血不足，易生虛火，故臨床婦科疾病多表現為寒熱錯雜之證，易教授喜用半夏平調寒熱，靈活化裁，屢試不爽。

2 典型醫案

案1 閉經

高某，女，27歲，2015年9月23日初診。主訴：閉經1年余?，F病史：12歲月經初潮，開始經期正常，自2年前因家人過世后，情緒開始焦躁，月經周期延后，平素1～2月一行，每次4天，量較少，無痛經。1年前因淋雨后出現月經停閉，口干口苦，納寐可，二便調。查體：形體偏胖，面色黃暗，多疑多慮，情緒焦躁。舌淡紅苔膩，脈弦細。2月前檢測血黃體生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)未見異常。予經陰道B超示子宮直腸窩積液23 mm，子宮內膜厚約14 mm。中醫診斷：閉經；辨證：濕熱阻滯。治法：清熱利濕，活血通經。方選半夏瀉心湯加味：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連 10 g，太子參 15 g，干姜 6 g，大棗 3枚，茯苓 15 g，竹茹 10 g，梔子 10 g，香附 10 g，甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎分服。服上藥4劑后月經即來潮，電話隨訪訴月經量較少，囑其繼續服用上藥。服藥后復診訴服藥后月經量較前明顯增多，口干緩解，舌淡苔稍膩，脈弦細，繼以上方去茯苓、竹茹、梔子、香附加菟絲子、熟地黃、山藥、制何首烏，連服3個月經周期，患者月經基本規律。

按：易蓉教授治療此病往往喜用滋養陰血藥，并配合理氣疏肝之品，陰陽氣血調暢，腎藏精，精化血，涵養腎水，則郁火自除。臨床上月經后期及閉經多從虛論治。但本案中結合患者的病史、臨床表現及舌脈，主要考慮情緒刺激后，肝失條達，氣機逆亂，故見月經后期。后冒雨涉水，濕邪入侵而化熱，濕熱內侵或過食辛辣刺激之品，脾胃運化失司，濕熱內生，影響血分，沖任阻滯，日久而見閉經。濕熱瘀阻沖任，臟腑氣血無以為濟，故單純補益無法奏效。易教授對本案患者的治療原則為清濕熱，以調暢通道，固腎本，以生經血，且先以清濕熱為主，濕熱不去，沖任不通，經血無以下，補益無以到達病所，故先清濕熱而后補益腎之精氣。一診中以半夏瀉心湯清利下焦濕熱，佐以茯苓、陳皮、梔子以健脾利濕，人參改太子參并用竹茹生津以緩解口干癥狀。隨訪中囑患者月經期繼續服藥有使經行順暢之意，亦有使濕熱隨月經而去之意。二診時濕熱已清，沖任調暢，始以菟絲子［2］、熟地黃［3］、山藥［4］、制首烏［5］之類補益腎之精氣，助內膜生長，為下次重陰轉陽打好基礎。女性氣血變化以三月為期，故原方繼服三月，以鞏固療效。

案2 經期延長

劉某，女，32歲，2015年7月12因“月經周期推后1年”就診。15歲初潮，初潮后月經一直不規律，月經40天至3個月一行，每次2～3天，量少，色黑，夾小血塊，無痛經，偶伴腰酸。其后又因停經3月就診于武漢市某婦科門診部，予以補佳樂+地屈孕酮調周期3個月，期間月經按時來潮，量中，色暗紅，無血塊及痛經，但停藥后月經仍不來潮。未次月經2014年7月26～30日(服用補佳樂+地屈孕酮片)，量極少，色暗，無血塊，下腹隱痛。平素喜食肉類及油炸品，無明顯口干口苦，納寐可，二便調。B超：內膜7 mm，子宮大小30 mm×25 mm×31 mm，雙側卵巢多囊樣改變。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：月經后期；辨證：沖任濕熱證。治法：清熱祛濕，調暢沖任。方選半夏瀉心湯加減：法半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，干姜 6 g，人參10 g，大棗 3 枚，陳皮 15 g，茵陳 10 g，荊芥炭 10 g，三七粉6 g。5劑，1劑/d，水煎服。二甲雙胍緩釋片，0.5 g/次，3次/d，并囑其素食為主，禁食油炸等油膩食物。二診患者月經已來潮，無下腹部疼痛，舌淡紅苔黃薄膩，脈緩滑，繼服上方去荊芥炭、三七粉，加梔子10 g、茯苓15 g、澤蘭10 g、澤瀉10 g。1劑/d，水煎連服3個月經周期。隨診3個月，月經基本規律。

按：多囊卵巢綜合征是一種臨床常見的生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征［6］，以月經不調，高雄激素血癥，胰島素抵抗及雙側卵巢多囊樣改變為主要臨床表現，中醫并無相應病名，多參照“閉經”“月經量少”“崩漏”等。案中患者由于平素飲食失節，濕熱內生，熱迫沖任，濕阻沖任，故見月經量少。據病因病機一診予以半夏瀉心湯加陳皮、茵陳祛濕熱。二診時加梔子、茯苓、澤蘭、澤瀉以清下焦之濕熱。治療過程中加用二甲雙胍可改善胰島素抵抗，增強藥效［7-8］。案3 經行口糜

張某，女，33歲，2016年2月首診。主訴：經行口舌潰瘍反復發作2年，每于經前5天開始至行經期加劇，經凈后即愈。經用華素片、消炎藥、維生素B2等多種治療無效。曾用中藥苦寒清熱之劑，癥狀可稍緩解，平素自覺心煩，易怒，納差，口干口臭無口苦，夜寐多夢，以噩夢為主，大便秘結，小便正常?；颊咴陆浺幝?，26～28天一行，每次4～6天，經期量、色、質均正常。查體：面色兩顴微紅，語速急切，情緒焦慮。舌紅苔黃膩，脈滑數。辨證：胃中積熱證。治法：清胃瀉熱，方選半夏瀉心湯加味：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連10 g，人參10 g，大棗3枚，大黃 10 g，熟地黃 10 g，石膏 30 g，磁石 10 g，甘草6 g。5劑，1劑/d，水煎分服。服上藥5劑后復診，口腔潰瘍較前大為好轉，心情舒暢，口干緩解，無口臭，大便先干后軟，舌淡紅苔薄黃，脈弦細，原方去大黃、熟地黃、磁石，加陳皮、白術、茯苓、石斛以益氣健脾，養陰生津，繼服5劑，三診諸癥皆除，隨訪3個月，未見復發。

按：《氣厥論》［9］謂：“胞移熱于膀胱，則癃溺血，膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”，而胞宮屬沖任范疇。其證如病名，指女性在每個月經周期來臨或經行之時，產生的一系列口腔及鼻周圍水泡、糜爛等癥狀，經凈后即好轉。古今醫者多從虛火上炎、胃中積熱等方面探究此病。兩地湯、導赤散、玉女煎等常用方劑從勢利導，標本兼治。易蓉教授認為該病熱從胞宮、膀胱而來，乘熱郁于胃腸而為病本，繼而向上侵滲，聚于口是成口糜，當從實熱施治此病，熱者清之；若為虛火上炎，當平補肝腎，肝藏血，腎藏精，精血同化，則虛火無以化生，口糜自消。并從《靈樞》中找到線索，沖任二脈其循行“會于咽喉，別而絡唇口”。而陽明經，與沖脈合于氣街、宗筋，《醫學心悟》中也道：“陽明經病，目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽”，唇者，陽明經所過之地也，郁熱積于胃腸，隨行上犯，故可見口糜，口干之癥。本案辨為胃中積熱證，以經行口糜為主要表現?；颊咚伢w陽熱亢盛，加之平素飲食不慎，過食辛辣刺激之品，經前及經期沖任氣血偏盛，夾胃中積熱上逆，熱灼口舌，而成口腔潰瘍之癥?；颊叻们鍩峤舛绢愃幤瑒o法明顯改善癥狀，多因積熱日久且盛，加之下焦大便秘結，熱無出處，故不見良效。易蓉教授巧用半夏瀉心湯，取原方之神，上下同治，既清降上焦胃脘之熱，又和中下腸府之宿便；加大量石膏以加強清熱之效，與黃芩、黃連相輔；熟地黃補血養陰以益熱耗之氣血；磁石鎮靜安神。二診患者癥狀較前明顯緩解，故守原方，但患者大便已通，寐安，故去大黃、熟地黃恐瀉下太過損傷正氣。加陳皮、白術、茯苓以健脾益氣防止邪氣再犯，加石斛以養陰生津改善口干癥狀，標本兼治，邪正兼顧。

3 小結

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，據后代注解此方可和中降逆，消痞散結。其雖為調和脾胃的有效方劑［10］，李時珍亦云此能“瀉脾胃之濕熱”［11］，究其治病總則，無外乎“調和肝脾，平調寒熱”八字。易教授認為：女子以肝為先天，肝主藏血，女子喜憂愁思慮，情志失調，肝失疏泄，氣郁血滯，致經行停滯，實為痞結聚于胞宮，正對此方主治。易教授認為半夏瀉心湯不僅可以治療中焦濕熱，脾胃升降失司之證，凡具半夏體質而有濕熱者均可以半夏瀉心湯一試。所謂半夏體質者［12］其外特征：營養狀況較好，肥胖者居多；目睛大而有光，眼神飄忽，膚色滋潤或油膩，或黃暗，或有浮腫貌；脈象大多正常，或滑利；舌像多數正常，或舌苔偏厚，或干膩，或滑苔黏膩。半夏體質者［13］易精神緊張，好疑多慮，易驚恐，易眩暈、心悸，易惡心嘔吐，易失眠多夢，易肢體麻木疼痛等。半夏瀉心湯中干姜、半夏辛溫開結以解濕之郁；黃連、黃芩苦寒降瀉除熱；人參、甘草、大棗甘溫益氣補虛。諸藥寒熱并用，苦降辛開，有補氣和中之功。有人應用本方時，常常不使用干姜，認為其與病性之熱相反，且制黃芩、黃連之寒，亦不用人參、甘草、大棗，認為半夏者無虛，殊不知中醫方劑組合的奧妙之一便是寒涼藥與溫熱藥相合，是謂“相反相成”。此外“脾為生痰之源”，脾失運化，濕則內生，故以人參、甘草、大棗配合以助正氣根本。

［1］李小茜，胡冬裴.魏晉南北朝時期中醫婦產科特色研究［J］.四川中醫，2010，28(4):39-41.

［2］張偉，陳素紅，呂圭源.菟絲子功效性味歸經與現代藥理學的相關性研究［J］.時珍國醫國藥，2010，21(4):808-811.

［3］許春燕，李坤寅，關永格，等.熟地黃、山茱萸在《傅青主女科》中的配伍應用特點［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2016，22(5):680-681.

［4］郭琳，苗明三.山藥的現代研究及應用特點［J］.中醫學報，2014，29(2):246-248.

［5］高新源，許麗綿.許麗綿教授補腎活血法改善子宮內膜容受性經驗介紹［J］.四川中醫，2015，33(6):1-3.

［6］原會娟，謝文娟.褚玉霞教授治療多囊卵巢綜合征經驗［J］.中醫學報，2011，26(11):1301-1302.

［7］王雪梅，高淑鳳，張學輝.吡格列酮聯合二甲雙胍治療胰島素抵抗多囊卵巢綜合征臨床研究［J］.中南藥學，2014，16(2):181-184.

［8］陳會娟，畢偉博，崔紅生.口糜證治溯源之移熱論與上為口糜論［J］.陜西中醫，2016，37(12)：123-125.

［9］李楠，史自立，喬敏，等.半夏瀉心湯加減治療消化性潰瘍臨床研究［J］.中醫學報，2010，25(4):731-732.

［10］高媛.對半夏瀉心湯組方配伍特點的再認識［J］.中華中醫藥雜志，2002，17(1):12-14.

［11］魏玉鳳，林煜，連新福.黃煌體質學說之“藥人”646例臨床資料相關性分析［J］.中醫雜志，2012，53(13):1112-1115.

［12］劉婷婷，黃煌.黃煌運用經方治療慢性胃炎驗案舉隅［J］.遼寧中醫雜志，2007，34(10):1470-1471

［13］涂莉.半夏的藥理學實驗研究進展［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5(11):1846.