縣級公立醫院開展DRGs付費方式的SWOT分析

李靜嫻，馬慶宏，楊 旸

（南京醫科大學附屬江寧醫院醫務處，江蘇 南京 211100）

2015年5月，《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》明確提出：全面實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式，加快推進臨床路徑管理［1］。以長遠目光來看，為建立完善的醫療保障體系，按病種分組付費方式是一個較為理想的選擇。

本文利用SWOT工具分析縣級醫公立院應對DRGs付費方式的優勢與劣勢，機遇與挑戰，并對縣級醫院開展DRGs付費提出建議。

1 DRGs付費方式的實施現狀

1.1 定義

按病種分組（DRGs）付費，全稱為按疾病診斷相關分組付費，指的是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、疾病嚴重程度手術、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分為若干組，對每組不同級別分別確定相應的費用支付標準，醫療保險經辦機構按照這種標準結算醫療服務費用［2］，實際上通過制定統一的疾病診斷分類的定額支付標準，將醫療服務費用的支付過程標準化，從而激勵醫院控制成本、提高資源利用效率，減少誘導性醫療費用支付。

1.2 DRGs付費方式在我國的應用

2011年，北京市在6家三甲綜合醫院開展按病種分組（DRGs）付費試點工作，以近年來北京市定點醫療機構實際發生醫保費用數據為基礎，試點病種范圍為組內差異小、病例數量相對集中的108個病種組，取得了一定的成效［3］。

2013年，云南省祿豐縣首次開創了國內二級醫院疾病診斷分組（DRGs）付費制度改革，成效顯著。祿豐縣以病案首頁的主要診斷為依據，參照ICD-10編碼將病例分為主要診斷大類，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組，根據當地醫療實際不斷優化調整分組，醫保部門根據醫院歷史數據，通過計算各病組的權重以反映各病組消耗資源的程度，并以權重為系數將年度預算基金分配到各病組，從而實現總額付費下按照病組科學分配醫保資金的目的［4］。

1.3 實施DRGs付費的必然性

我國衛生事業是具有一定福利性質的社會公益性事業。在國家政策的引導下，按病種分組付費成為新一輪醫改的要求和重要關注點，也是提高醫療保險基金使用效益重要途徑，其既可以控制醫療費用過度增長，減輕參保人員的疾病經濟負擔，又可以推動醫療機構提高運行效率，加強內部管理，有利于臨床路徑在醫療機構的全面推行與實施，規范診療行為。隨著醫改向縱深推進，按病種分組付費的實施條件會越來越成熟，試點范圍也會越來越大，全面推進勢在必行。

2 縣級公立醫院開展DRGs付費方式的SWOT分析

2.1 優勢

縣級公立醫院改革目標是從根本上破除以藥養醫機制，有效控制醫療費用。探索多種基本醫療保障付費方式改革，是有效控制醫療費用的途徑之一，按病種（組）付費符合公立醫院改革的內容。在我國的醫療體系中，縣級醫院是城市公立醫院和基層醫療衛生機構之間的樞紐，同時又是農村三級醫療衛生服務網的龍頭，承擔起對基層醫療機構的業務技術指導和衛生人員的進修培訓等任務［5］。相對于城市三級綜合醫院而言，縣級醫院收治的病種以常見病、多發病為主，疑難病例相對較少，這就使得研究臨床路徑和疾病分組模塊的難度相對降低，因而在開展按病種分組付費改革方面有著自身優勢。

2.2 劣勢

進行DRGs支付方式改革后，首先要求醫務人員確定患者是否符合某一病種的入選標準，及時告知病情，保障患者知情同意權，還要考慮控制醫療費用等情況，這無疑將會繼續增加醫生的工作量，醫生所獲得的補償無法體現對應的技術和所付出的勞動，從而影響醫務人員積極性。按病種（組）付費也可能阻礙醫院采用消耗資源大的新診斷和治療方法，或者新的服務項目，抑制臨床醫學的創新發展，一旦醫院及醫生的利益得不到保證，其參與改革的積極性就不高，更甚者會造成醫院服務質量的降低［5］。此外，縣級醫院醫療技術人才相對缺乏，且付費方式將醫療的實際消耗與醫院的費用分割開來，從國外實行效果來看，這種付費方式使醫院費用不斷增長，這對醫院來說是一筆較大的財務壓力［6］，因此改革帶來的人力、物力和財力的壓力相對影響較大。縣級醫院信息化水平有待提高，DRGs付費方式需要強有力的信息化系統作為支撐，并且對信息的準確性和及時性都有較高的要求，病歷首頁信息的填寫與錄入、患者疾病診斷以及后續病歷信息的錄入等均有賴于信息系統的支持。

2.3 機遇

目前，國家為致力于推動DRGs配套了一系列政策，為實施DRGs奠定基礎。2016年衛計委發布的《關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》中提及：使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價的地區應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。2016年12月，衛計委發布《關于實施有關病種臨床路徑的通知》，要求通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（DRGs付費）等支付方式的支付標準。目前全國多個省市陸續開展單病種付費模式，運行效果顯示，按病種結算在一定程度上對醫療機構服務行為起了規范和引導作用，有效抑制醫藥費用的不合理增長，減輕了患者負擔，為縣級醫院提供了可借鑒的經驗。

2.4 挑戰

由于按病種分組付費的支付方式屬于預付制，因而成本核算是極其重要的基礎環節，要求建立完善的成本測算系統，但目前我國尚未健全醫院成本核算體系，疾病支付標準尚不夠合理［7］。此外，成本測算是一項復雜和工作量巨大的工程，包括各疾病的直接和間接費用，對信息系統有較高的要求，目前縣級醫院的信息系統普遍需要升級和改造。另外，雖然DRGs的前身單病種付費在我國多個地區進行試點并取得顯著成效，但我國醫學編碼以及基礎數據標準仍不完善［8］。使用DRGs后，為了縮短患者實際住院日、提高病床周轉率、節約醫療成本，醫療機構可能會為了逐利，有傾向性地選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥患者或鼓勵患者提前出院，對醫療安全造成威脅［9］。跟據診斷結果對疾病進行科學分類也存在一定的難度，這些都會對開展DRGs付費產生挑戰。

3 討論與建議

3.1 加強病案質量管理

病案首頁不僅是獲悉衛生信息重要渠道，也是衛生行政管理部門對醫院財政補償、宏觀決策和評價工作的重要依據，也直接關系到分組的準確性，因為其包括了患者的基本情況和進行DRGs分組所需的全部信息［10］。DRGs分組的質量和使用后的效果很大程度上取決于病案首頁填寫的質量，病案診斷不準確、不規范、疾病編碼有誤等首頁質量問題，會導致分組結果及付費標準與實際情況不一致等后果。因此，縣級醫院應重點關注病案質量管理，完善病案首頁信息，加強人員培圳，定期檢查病案首頁填寫的合格率，培養合格的病案編碼員等，為研究和實施DRGs奠定基礎。

3.2 嚴格執行臨床路徑

DRGs作為合理地控制醫療費用的工具，必須與臨床路徑相結合，才能真正達到控制費用的目的。組織專家編寫常見病、多發病臨床路徑，按專業分類開展單病種臨床路徑，強化臨床路徑在醫院臨床科室的推廣與應用，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本的作用，為組織實施DRGs奠定基礎［11］。

3.3 加強醫療成本控制，建立完善的成本核算系統

成本核算是采用DRGs付費方式的前提，規范和統一成本核算的內容和來源、進行科學全面的成本核算，通過提高成本核算的準確性使預付費用能保障患者的醫療支出。同時，加強醫療質量管理，提高醫療效率，降低經營成本，促使醫院走精細化管理道路，自覺參與醫療成本的控制活動，在優化流程和流程改造的過程中不斷提高醫療效率，減少無效開支。

3.4 提高醫院的信息化水平

成本核算相關內容復雜繁多，但目前多數醫院信息系統建設不完善，從而影響信息收集的質量和效率。另外，大量診斷信息要分別被歸屬到相應的疾病組，如果沒有信息化支持，靠人工也是難以實現的。因此縣級醫院應當加大對醫院信息系統的投入，不僅要升級改造醫院內部信息系統，開發分組軟件，醫院HIS系統、財務系統等相關配套信息系統都應予更新，同時應保證信息的及時性和準確性。