麻黃升麻湯的文獻研究及新思考

陳勁舟 齊文升

（1.中國中醫科學院廣安門醫院急診科，北京100029； 2.北京中醫藥大學研究生院，北京100053）

麻黃升麻湯歷來存在諸多爭議。筆者經過研讀古籍和文獻，結合臨床經驗，發現古今醫者對于麻黃升麻湯的理解和應用存在著局限性。筆者認為，麻黃升麻湯包含著解毒祛痰清化熱瘀、養肺陰、健脾腎利水三方面的治療層次，可應對上焦熱性肺萎肺癰遷延不愈，氣陰虧虛，而中下焦脾腎虛寒的證候。由于該方的主治證型在普通門診或病房較為罕見，因此可能造成學者對于該方的理解存在誤解或者偏差。筆者結合20余年的中醫重癥臨床實踐，發現該方在重癥病房有著較高的應用頻率和價值。不論該方是否是仲景原方，其優秀的療效和“熨帖”的組方配伍是值得我們繼承和發揚的，現不揣淺陋，分析如下。

1 古代醫家——真偽爭論

多數醫家認為該方為仲景方，治法有度，對后人有相當大的啟發[1]。如成無己[2]說：“大下之后，下焦氣虛，陽氣內陷……與麻黃升麻湯，以調肝肺之氣”；《小品方》注說：“此仲景傷寒方”；《王旭高醫書六種》云：“病證之雜，藥味之雜，古方所僅見。觀此可悟古人用藥又有此一條”；《醫宗金鑒》中有“仲景故以此湯主之，正示人以陰陽錯雜為難治，當于表里上下求治法也”之說；尤在涇于《傷寒貫珠集》中說此方“合補瀉寒熱為劑，使相助而不相悖，庶幾各行其事而并呈其效”。

也有一些古代醫家，對于麻黃升麻湯是否為仲景方存在懷疑。如丹波元簡《傷寒論輯義》[3]說“此條證方不對，注家皆以為陰陽錯雜之證，回護調停，為之詮釋”；柯韻伯于《傷寒來蘇集》中指出“其方味數多而分量輕，重汗散而畏溫補，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”；陸淵雷[4]亦持否定觀點；任應秋先生[5]指出“麻黃升麻湯又不純，柯氏的懷疑是正確的”；《舒馳遠傷寒集注》[6]中說“若麻黃升麻湯，不合也……適足以亂仲景之例耳”。

2 現代醫家——方證爭論

現代醫家在古代醫家論點論據的基礎上，提出了自己的認識與思考，但是仍然不能達成統一意見。筆者就現代學者對于麻黃升麻湯的認識總結為以下4點。

2.1 應對上實熱、下虛寒之證候 多數現代學者認為麻黃升麻湯證存在上熱下寒的病機特點。辛小紅等[7]認為誤下后陰陽兩傷，上有實熱證，下有虛寒證，治寒則遺其熱，治熱則礙于寒，補虛則助其實，瀉實則礙其虛，故謂難治，必須復方治療才能有效。熊學軍等[8]認為麻黃升麻湯除了清上溫下以外，其中的當歸、桂枝、白術、附子相配伍還有溫陽通絡、散寒止痛的作用。劉渡舟[9]說：麻黃升麻湯證是“上熱下寒、虛實并見的復雜證候”。

筆者認為，麻黃升麻湯證確實存在著上熱下寒的證候，然而能夠治療上熱下寒證的方劑有很多，諸如烏梅丸、黃連湯等。僅僅停留在上熱下寒這樣的泛泛之談，難以準確指導麻黃升麻湯在臨床的應用。

2.2 肺部陽郁，火郁發之 劉敏[10]認為麻黃升麻湯證存在肺臟郁熱，這是由于起初風寒閉肺未解，下后傷陰，陰傷而肺熱氣痹，導致喉咽不利、肺絡損傷而唾膿血；其下寒為中陽不運，中焦氣機升降失常，氣不升反而下陷，水谷下趨，故有泄利不止。李凱平等[11]認為麻黃升麻湯針對肺部的郁熱，用了升陽散火法，麻黃與升麻的配伍，具有升陽散火之效，可發上焦之火郁，李東垣就用了類似的配伍，以升麻、柴胡、葛根，配伍羌活、獨活、防風等辛溫之品。

對于麻黃升麻湯中存在著火郁發之治療思想的理論，筆者不能認同。升麻在漢代并不是用于升發脾氣的藥物，相反通過包含升麻的幾張張仲景方和同時代的《神農本草經》原文可以發現，升麻當時用于治療咽痛等上呼吸道熱毒。

2.3 為八個經方相疊 宋一惠[12]認為，麻黃升麻湯包含了麻黃湯、桂枝湯、越婢湯、苓桂術甘湯、理中湯、黃芩湯、白虎湯、當歸四逆湯八個經方的含義，因此麻黃升麻湯證即為上述八方證并病。由于這八個經方涵蓋了五經，因此說麻黃升麻湯證是太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰五經并病，其理法包括了和解表里、上下同治、寒熱并用、補瀉并存、升降同調含義。

筆者認為，并病的概念是見到兩經或兩經以上癥狀。如果麻黃升麻湯證是五經并病，那么就意味著麻黃升麻湯證中能夠見到這五經中至少是提綱癥狀或主要癥狀，才能夠稱為五經并病。然而原條文的描述從上到下主要是“喉咽不利，唾膿血”，“瀉痢不止”，“手足厥逆”。這只能概括成肺經、脾經、腎經并病，并不包括太陽經、少陽經、陽明經和厥陰經的病癥。

2.4 施方雜亂，方不對證 黃正揚等[13]提出包含“難治”兩字的條文都沒有出方，而該條文最后出方，此為疑點一；疑點二，該方用藥多而雜，與仲景其他方劑用藥規律不相符，且認為該方藥物組成與條文所述癥狀病機不符；其三，從藥物分量上分析認為該方重發散，與條文所述病情不符。因此認為麻黃升麻湯用藥雜亂，立方與條文不符，不是仲景原方。

筆者認為，麻黃升麻湯是否是張仲景原方無從考證。《傷寒論》經過連年戰火，宋代修訂，其原貌已不得而知。而現存的各版本《傷寒雜病論》中，麻黃升麻湯的條文和藥物組成也有所不同，且通行版本《傷寒論》原文中的各藥物劑量相差懸殊，目前也不能得出一個能夠被多數學者認可的結論，其成因也不得而知。這樣的不確定性或者無從考證性貫穿著整部《傷寒雜病論》，然而不能因為理解不了而否定它。

3 對麻黃升麻湯證的新思考

筆者從外感病發病過程、雜病傳變過程、肺萎肺癰病特點逐步闡明麻黃升麻湯證是肺萎肺癰遷延不愈，導致出現氣陰虧虛、脾腎陽虛水停的證候。它的臨床應用指征是疾病末期，余邪未盡，氣陰兩傷，寒熱錯雜，在重癥患者中有應用價值。

3.1 麻黃升麻湯證——由表入里、由熱化寒的中間階段 不論傷寒溫病，外感病初期是外邪侵犯體表。若正虛不能抗邪，邪氣侵犯初步由表及里。傷寒則由太陽表寒，可能入里化熱，形成陽明病或少陽病，或是直中陰經，形成太陰病、少陰病，或由化熱的陽明病、少陽病遷延不愈，逐步演化成虛寒的太陰病、少陰病。

葉天士《溫熱論》說“溫邪上受，首先犯肺”；其次，溫邪可傳變到營血，如“若病仍不解，是漸欲入營也，營分受熱，則血液受劫”；或者留在氣分但逐漸入里，或入少陽“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，如傷寒中少陽病也”，或入陽明“再論三焦不得從外解，必致成里結，里結于何？在陽明胃與腸也”；最終可能形成少陰寒證，“若舌黑而滑者，水來克火，為陰癥，當溫之”。由此可知，不論傷寒溫病，前期傳變都有陽明、少陽的熱證，若疾病不愈，遷延到后期，則會出現陰經的寒證。

麻黃升麻湯證即是由熱化寒的中間階段，即存在肺系留戀的痰熱瘀邪，如喉咽不利、唾膿血，又已經出現了陰經寒證，如手足厥逆、泄利不止、下部脈不至。這是疾病后期，寒熱錯雜，余邪未盡，陽氣已傷的階段。這樣的病機特點廣泛存在于重癥患者或者是久病不愈的患者當中。

3.2 升麻——清解喉部熱毒入絡 升麻在《傷寒論》和《金匱要略》中僅出現在麻黃升麻湯證和陰陽毒兩處。這三種病證都存在喉部熱毒的病機，如麻黃升麻湯中的“喉咽不利，唾膿血”，陽毒中的“咽喉痛，唾膿血”，陰毒中的“咽喉痛”。《本經》中說升麻“主解百毒……風腫諸毒，喉痛口瘡”。可見升麻在經方中是用來清解喉部熱毒入血絡的病證，從而說明麻黃升麻湯證存在喉部熱毒的病機。

3.3 “唾膿血”——肺癰遺留癥狀 《傷寒論》19條“喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳；服桂枝湯吐者，必吐膿血”，332條“熱氣有余必發癰膿”，可知“唾膿血”是肺熱熾盛的表現，再結合《金匱要略》中肺癰吐膿味腥臭的論述，可知唾膿血癥狀是肺萎肺癰的表現。

3.4 麻黃升麻湯證體現雜病傳變特點——上損及下

《景岳全書·雜證謨》：“按此上損下損之說，其義極精……蓋凡思慮勞倦外感等證，則傷陽，傷于陽者，病必自上而下也……蓋自上而下者，先傷乎氣。故一損損于肺……二損損于心……三損損于胃……四損損于肝……五損損于腎……此先傷于陽，而后及乎陰。”

“喉咽不利，唾膿血”，在一般情況下，寸脈應該浮滑有力。而條文中說寸脈沉而遲，可見雖然存在喉咽不利，唾膿血，但是肺系邪熱不盛，已經下損，在上僅是余邪。而條文中的“手足厥逆，泄利不止，下部脈不至”，可以說明不論由于何種原因，邪已傷正，脾腎虛寒已經形成，對應了雜病上損及下的傳變特點。

麻黃升麻湯針對這樣的上損及下的疾病特點，在治療上一方面顧及中下焦脾腎虛寒伴水飲，另一方面顧及肺部上焦咳吐膿血等遺留的痰熱肺癰伴肺陰虧少。針對脾腎陽虛水停泄瀉，該方主要用干姜、白術、桂枝、甘草、茯苓溫脾腎利水飲；針對留戀在上焦肺部的痰熱瘀邪，應用麻黃宣肺，升麻、黃芩、石膏、知母解毒清熱，當歸、芍藥活血涼血，玉竹、天冬養肺陰。筆者在這里創造性地認為，麻黃升麻湯除去溫脾腎利水的5味藥后，剩余藥物可以用作熱性肺萎肺癰治療，合千金葦莖湯可以更好地排膿。也可將麻黃升麻湯拓寬到治療有相應證型的肺癌領域。

綜上所述，麻黃升麻湯證的發病經過應當是，起初痰熱瘀阻肺的肺萎肺癰病，具備咳吐膿血的癥狀，之后遷延不愈，痰熱瘀傷氣陰，或因治療失當，或因素體陽虛，導致后期出現脾腎虛寒，即泄瀉、手足厥冷、下部脈不至，但肺部痰熱瘀尚在，余邪未盡，因此遺留咽喉不利、唾膿血但寸脈沉而遲。因此總的來說，麻黃升麻湯適用于治療肺萎肺癰發展到后期，熱傷氣陰，脾腎陽虛，而痰熱瘀遺留的病證。

參考文獻

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