侯氏黑散加減治療寒熱錯雜型化膿性中耳炎個案報道

★ 趙吉超 章文春（.江西中醫(yī)藥大學(xué)207級博士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

侯氏黑散見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，條文曰：“侯氏黑散，治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者。”方藥組成：“菊花四十分，白術(shù)十分，細辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風(fēng)十分，人參三分，礬石三分，黃芩三分，當(dāng)歸三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。上十四味，杵為散，酒服方寸匕。”由于此方用藥較雜，經(jīng)文敘述癥狀較簡單，歷代醫(yī)家亦少有較深的闡述。此方在現(xiàn)代臨床廣泛用于治療高血壓病、高脂血癥、頸椎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、美尼爾氏綜合征、慢性結(jié)腸炎、支氣管哮喘、面神經(jīng)炎等疾病［1］。辛氏［2］認為本方對應(yīng)的病機為“土虛風(fēng)動”。化膿性中耳炎可由多種原因引起，一般多見于肝膽濕熱，脾土虧虛，腎精虧虛，可伴有耳鳴、瘙癢、鼓室潮濕，甚至耳膜穿孔等癥狀。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，化膿性中耳炎除了用常規(guī)方劑療外，以六經(jīng)辨證指導(dǎo)經(jīng)方治療者少見，且本病臨床多見虛實兼夾、寒熱錯雜，單純的寒、熱、虛、實幾乎難以見到，采用侯氏黑散加減治療可獲得奇效，此為異病同治，抓住病機是其關(guān)鍵。現(xiàn)通過侯氏黑散加減治療化膿性中耳炎個案報道，以期對化膿性中耳炎的治療提供些許借鑒。

1 病案

患者林某，男，23歲，大學(xué)生。2016年3月25日初診。自訴2016年1月28日吃海鮮后出現(xiàn)右耳瘙癢、流白色清水，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行耳鼻喉鏡檢查示：雙外耳道稍有充血，右側(cè)鼓膜緊張部中央性穿孔，左側(cè)鼓膜內(nèi)陷渾濁，鼓室潮濕，有分泌物從穿孔處排出。服用清熱解毒中藥顆粒劑10劑，服藥期間腹瀉，藥后右耳癢消失，停藥腹瀉止，但仍有右耳流白色清水。現(xiàn)癥：3月23日右耳瘙癢復(fù)作，流白色清水，24日轉(zhuǎn)流黃色黏稠水，右耳耳鳴，聲音低沉，左耳酸澀感，無頭暈頭痛，無口干口苦，食欲佳，喜葷食，大便成形、日一行、無掛廁，小便色淡黃、自利，寐可，舌淡苔白，舌后根略厚、略水滑，脈沉細略澀、寸浮，右寸弦細。中醫(yī)診斷：膿耳。辨證：寒熱錯雜，虛實兼夾。病機：少陰寒化夾飲上犯耳竅，熱郁少陽經(jīng)脈。選方：侯氏黑散加減。處方：菊花40g，白芍6g，干姜10g，牡蠣 40g先煎30分鐘，細辛 6g，茯苓 10g，當(dāng)歸 8g，桂枝6g，酒黃芩 6g，黨參 10g，防風(fēng) 12g，桔梗 6g，白術(shù)10g。6劑。每日1劑，水煎300mL，分兩次溫服。

2016年3月29日回訪：患者自訴服藥4劑病情較前好轉(zhuǎn)，右耳瘙癢流黃膿水已除，食欲夜寐尚可，二便平。

2016年4月1日復(fù)診：右耳流黃色液體已除，偶有右耳輕度瘙癢，仍耳鳴，左耳酸澀感明顯減輕，余無不適。舌淡，苔薄白略厚，水滑苔除，脈沉弦細、寸浮。效不更方，仍守上方加減。處方：菊花15g，干姜6g，茯苓10g，酒黃芩6g，防風(fēng)12g，桔梗6g，熟地30g，山藥10g，山茱萸15g。6劑。

2016年4月5日回訪：患者自訴藥后右耳瘙癢基本解除，略有耳鳴，余無明顯不適。

2 討論

本病案的治療不局限于耳內(nèi)穿孔、流膿等局部病變，而是謹(jǐn)守病機，以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)推演其癥狀及病機，對癥下藥，才有如此藥到病除之療效。

2.1 六經(jīng)辨證論治 化膿性中耳炎是五官科的常見疾病，中醫(yī)稱為膿耳，癥狀嚴(yán)重者對患者生活、工作、學(xué)習(xí)有較大影響。本病病因有多種，內(nèi)傷虛損、外感六淫、外傷感染等均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。中醫(yī)有其獨特的辨病辨證體系，在整體觀念指導(dǎo)下，“有諸內(nèi)必行諸外”藏竅理論認為，本病不僅是局部的表現(xiàn)，也與人體臟腑功能息息相關(guān)，如肝膽濕熱、脾虛胃熱、腎精虧虛等，一則濕熱之邪可尋經(jīng)脈侵達于耳竅，一則腎精虧虛不能濡養(yǎng)耳竅。《傷寒雜病論》最具特色之辨證即為六經(jīng)辨證。少陽三焦、膽經(jīng)直接循行耳后，“從耳后入耳中，出走耳前”，“腎開竅于耳”又與少陰經(jīng)緊密相關(guān)。《素問·六微旨大論》：“少陽之上，火氣治之，中間厥陰……少陰之上，熱氣治之，中見太陽。”從中即可發(fā)現(xiàn)主要的病理因素，無非少陽火，少陰熱，厥陰風(fēng)，太陽寒，太陰濕等，故可見鼓室潮濕，有膿性分泌物從穿孔處排出，此乃濕、熱、寒的表現(xiàn)。“邪之所湊，其氣必虛”，肝虛可生風(fēng)，故可見瘙癢，腎虛精虧不能上養(yǎng)耳竅，虛火上炎故可見耳鳴，故治則多為疏散風(fēng)熱，健脾祛濕，溫腎補虛，滋養(yǎng)肝血，虛實兼顧。此個案的臨床表現(xiàn)即是寒熱錯雜、虛實兼夾之證。治法當(dāng)寒熱同調(diào)，驅(qū)邪補虛同施，直搗病機，即處以《金匱要略》之侯氏黑散加減，效驗。

2.2 方藥配伍之特色 侯氏黑散是典型的寒熱同調(diào)、虛實兼治的配伍方法。分析其處方十分吻合六氣的思想，太陽寒水，少陽相火，太陰濕土，少陰君火，涉及肝膽脾胃腎等臟腑。方中“菊花四十分”量最大，為君藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載菊花“味苦平，主諸風(fēng)頭眩腫痛，目欲脫淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)濕痹”，可直達頭面諸竅，疏散少陽風(fēng)熱之邪。方中菊花配黃芩乃為小柴胡湯之變化運用，病位直趨頭面。“巔頂之上，唯風(fēng)可及”，故配防風(fēng)祛除風(fēng)邪；川芎、當(dāng)歸養(yǎng)肝體；干姜、茯苓、白術(shù)、人參同入太陰健脾燥濕，裨清氣上升濡養(yǎng)耳竅。加減中用白芍合方中桂枝共入太陽，用細辛、牡蠣可潛納浮陽虛火入少陰腎經(jīng)，太少同治，溫里補虛，通陽散寒；桔梗引諸藥上達。全方清濕熱，散風(fēng)寒，則瘙癢可除，流膿可凈，速收全功。

2.3 化膿性中耳炎之寒熱錯雜證 《靈樞經(jīng)》所載手足少陽經(jīng)脈循行都與耳有密切關(guān)系，因此有稱其為“耳脈”。腎竅在耳。《針灸甲乙經(jīng)》：“心開竅于耳。”心腎同屬少陰，故耳疾無不關(guān)乎六經(jīng)之少陰少陽。細觀化膿性中耳炎的癥狀表現(xiàn)，鼓室潮濕、流膿流水此為水濕，抑或痰飲之屬，腎者主水，脾主濕，故以腎為主，兼之太陰脾土。少陽氣機不利，故耳鳴，其相表里之厥陰血虛可生風(fēng)，虛不斂陽亦可導(dǎo)致耳鳴，風(fēng)則生瘙癢，故而少陽少陰本主之火熱，太陰所主之濕夾太陽之寒水，厥陰之風(fēng)木，奔突搏結(jié)耳竅致使諸證顯現(xiàn)，實乃侯氏黑散主之的寒熱錯雜、虛實兼夾證。誠如山田氏［3］稱：“該方為驅(qū)頭風(fēng)，除痰飲，滋肝血，補脾胃之劑。”

以侯氏黑散加減治療疾病的臨床報道屢見不鮮，而用于治療化膿性中耳炎的臨床驗案則未見報道。筆者通過驗案報道的方式，對侯氏黑散主治病證的病機及其方藥配伍進行分析，望同道依靠六經(jīng)六氣打開診治化膿性中耳炎乃至經(jīng)方運用的思路，抓住病機，從而取得滿意療效。

［1］田明秀.侯氏黑散的臨床應(yīng)用[J].天津中醫(yī)藥, 2007, 24(4):341-343.

［2］辛小紅,范雪梅.《金匱要略》侯氏黑散之我見[J].吉林中醫(yī)藥,2013, 33(7):723-725.

［3］日·山田業(yè)廣.金匱要略集注[M].北京:學(xué)苑出版社, 2009:59-60.