王茂泓從心肝論治神志病舉隅

★ 程婷婷 王茂泓（.江西中醫(yī)藥大學(xué)06級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

神志病是臨床常見(jiàn)的精神類(lèi)疾病，包括了認(rèn)知、情感、意志行為等方面的障礙。中醫(yī)對(duì)神志病的認(rèn)識(shí)，淵源頗深，包括癲病、狂病、癇病、郁病、呆病、健忘、小兒客忤、不寐、百合病等諸多病證。臨床上可表現(xiàn)為不得眠、譫語(yǔ)、恍惚心亂、發(fā)狂、心煩、循衣摸床、默默、惕而不安、喜忘、眩冒等癥［1］。王茂泓主任為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，長(zhǎng)于脈診和六經(jīng)辨證，擅用傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療各種內(nèi)傷雜病和疑難病癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多。本文從王茂泓從心肝論治神志病的理論依據(jù)、常用方劑之理論探討、驗(yàn)案舉隅三方面來(lái)闡述，希望對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者有所裨益。

1 從心、肝論治神志病的理論依據(jù)

《素問(wèn)·宣明五氣》中記載：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”五神藏理論體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“形神統(tǒng)一”思想。《靈樞·本神第八》云：“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志。”心主藏神，心神乃五神之主宰，并協(xié)調(diào)統(tǒng)一五臟的精神活動(dòng)。

心神的正常與否與神志的關(guān)系非常密切。正如《靈樞·本神第八》所云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂忘不精。”王師在臨床中發(fā)現(xiàn)，與夜寐不安相關(guān)的神志病非常多見(jiàn)。而夜寐不安主要是涉及魂、魄的變化，而最主要的是魂的變化，并最終影響到心神，導(dǎo)致神魂同病。王師認(rèn)為，魂最善游，肝不藏魂的機(jī)理主要有二：一是由于神之不斂、心之不寂或肝火、肝陽(yáng)之熱擾所致。正如張介賓所說(shuō)：“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚，變幻游行之境皆是也。神藏于心故心靜則神清，魂隨乎神”；二是由于七情內(nèi)傷或肝血虧虛，導(dǎo)致肝不藏魂。

2 治療神志病的常用方劑及機(jī)理探討

柴胡加龍骨牡蠣湯出自于《傷寒論》107條：“傷寒八、九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”王師認(rèn)為，柴胡加龍骨牡蠣湯證本屬少陽(yáng)病變證，乃患者感受寒邪不解后，郁而化火，本當(dāng)解表而誤用下法后，致使郁熱內(nèi)陷少陽(yáng)三焦，而少陽(yáng)三焦是水火及氣機(jī)的通路，三焦水濕敷布不利，水濕邪氣與郁熱交爭(zhēng)，故出現(xiàn)胸滿、心煩、小便不利等癥，郁熱較重者擾心神可以出現(xiàn)譫語(yǔ)；水濕重故身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)；因火郁而胸滿，故用小柴胡湯去甘草加桂枝疏散少陽(yáng)之邪來(lái)轉(zhuǎn)樞厥陰；茯苓利水保心氣；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神，其中龍骨尤為重要，《本草求真》有云：“龍骨專入肝、腎、大腸，兼入心，陰中之陽(yáng)，鱗蟲(chóng)之長(zhǎng)。甘澀微寒。功能入肝斂魂，不令浮越之氣游散于外，故書(shū)載其能鎮(zhèn)驚辟邪，止汗定喘。”鉛丹鎮(zhèn)心截痰安神，用大黃去郁熱。但因鉛丹有毒，古法炮制后方可使用，現(xiàn)今多無(wú)炮制之鉛丹，故去之。若郁熱不重，可去大黃。王師認(rèn)為大黃可去鉛丹毒，故不用鉛丹時(shí)，大黃亦去之，若患者大便不暢，臨床上可加用厚樸理氣。若寸脈浮可加用琥珀鎮(zhèn)心安神。

防己地黃湯見(jiàn)于《金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，即：“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休，無(wú)寒熱，其脈浮。”王師認(rèn)為，此條是陰血不足、風(fēng)入心經(jīng)之候，正如《成方切用》中所說(shuō)：“此亦風(fēng)之進(jìn)入于心者也。風(fēng)升必氣涌，氣涌必滯涎，涎滯則流濕，濕留壅火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多清心火，涼血熱，謂如狂妄行獨(dú)語(yǔ)不休，皆心火熾盛之證也。況無(wú)寒熱，則知病不在表，不在表而脈浮，其為火盛血虛無(wú)疑爾。”

百合地黃湯出自于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》，即：“百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。”百合病歷代均存爭(zhēng)議，至今未有定論。《吳醫(yī)匯講》稱百合病為“心神渙散癥”，何任在《金匱要略通俗講話》中稱之為“熱病后余邪未清所致的疾病”。關(guān)于其用藥特色，《千金方衍義》云：“百合病若不經(jīng)發(fā)汗、吐、下，而血熱自汗，故用百合為君，安心補(bǔ)神，能去中熱，利大小便，導(dǎo)滌痰積；但佐生地黃汁以涼血，血涼則熱毒解而蘊(yùn)結(jié)自行，故大便當(dāng)去惡沫也。”《金匱要略心典》謂：“百合色白入肺，而清氣中之熱，地黃色黑入腎，而除血中之熱，氣血即治，百脈俱清，雖有邪氣，亦必自下；服后大便如漆，則熱除之驗(yàn)也。”王師體會(huì)到，本方具有清、輕、平、潤(rùn)的特點(diǎn)，能滋津血、益元?dú)猓刮迮K元真通暢，使內(nèi)熱無(wú)以留存而外泄，失調(diào)之機(jī)得以恢復(fù)。可用于治療風(fēng)入心經(jīng)、陰虛血熱者，亦可用于素體真陰不足兼有伏風(fēng)者。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 夢(mèng)游案 患者黎某，女，73歲，2017年10月12日初診。主訴：夜寐不安伴呼叫醒來(lái)3年余，加重半年余。現(xiàn)病史：近3年由于心理壓力大而逐漸出現(xiàn)夜寐時(shí)大聲呼叫而醒；近半年夜寐叫醒，且伴摔倒在地，而后清醒，醒來(lái)后可復(fù)入睡。9日前始夜寐時(shí)噩夢(mèng)，呼叫醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)自己竄出床外；食欲可，大便日一次，量少不暢，小便不黃，尚利；近半月右手中指關(guān)節(jié)疼痛，偶有僵硬感；夏季汗出可濕衣；舌質(zhì)暗紅，苔白底略浮黃；細(xì)滑濁弦，左寸浮，右關(guān)滑濁弱。辨證為少陽(yáng)郁熱擾心，風(fēng)入心經(jīng)。治法：和解清熱，滋陰?kù)铒L(fēng)，鎮(zhèn)驚安神。予柴胡加龍骨牡蠣湯合防己地黃湯化裁：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，黨參15g，防己12g，桂枝8g，茯神20g，生龍骨25g先煎，生地30g，防風(fēng)10g，厚樸5g，生牡蠣30g先煎。7劑，日1劑，水煎服。囑若有效再服7劑。2017年10月27日二診，服藥后夜寐亂動(dòng)及呼叫已愈。其后原方加減調(diào)理，隨訪2月未復(fù)發(fā)。

按：本案病變部位始于少陽(yáng)樞機(jī)不利，因厥陰與少陽(yáng)相表里，由少陽(yáng)影響到厥陰肝，最后影響到心；不僅影響到魂，也影響到心神。肝藏魂，肝不藏魂則出現(xiàn)夜寐噩夢(mèng)呼叫醒來(lái)。患者夜寐噩夢(mèng)大聲呼叫醒來(lái)且竄出床外，可知非但肝魂不藏，并且影響了心神，一般情況下應(yīng)有心火的參與，《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》病機(jī)十九條“諸燥狂越，皆屬于火”，但患者小便不黃，苔白底略浮黃，故心火不重。結(jié)合患者脈細(xì)左寸浮，右手中指關(guān)節(jié)疼痛，偶有僵硬感；夏季汗出可濕衣，考慮陰血不足、風(fēng)入心經(jīng)。故用柴胡加龍骨牡蠣湯合防己地黃湯為基本方，服藥后療效甚捷。

3.2 小兒夜啼案 患者喬某，女，1歲4個(gè)月，2017年11月7日因夜啼5月余就診。患兒近5月余夜間突然啼哭，呈歇斯底里狀，聲高而尖，每次均哭半小時(shí)以上方止，或稍有不順即哭，脾氣暴躁，晝輕夜重。予民間所謂“收驚”法數(shù)次無(wú)效。喜食甜食，不喜正餐，二便如常。望其面色黃滯，鼻根發(fā)青。舌質(zhì)淺紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。處方用百合地黃湯合防己地黃湯加減：防己4g，生地10g，桂枝3g，防風(fēng)3g，炙甘草3g，百合9g，雞內(nèi)金5g，烏梅3g。7劑，水煎服，日1劑。2017年11月14日復(fù)診，服藥3天已愈，剩余藥物未服，隨訪1月夜啼未發(fā)。

按：小兒夜啼多為脾寒、心熱、驚恐所致。所謂寒則痛而啼，熱則煩而啼，驚則神不安而啼。該患兒平素鼻根發(fā)青、脾氣暴躁、易哭鬧，夜啼晝輕夜重，脈細(xì)數(shù)。考慮為素體肝郁腎虛，風(fēng)入心經(jīng)證。因肝郁克脾土，脾土失健運(yùn)故痰濕自生；素體腎陰不足，水不生木故木郁，木郁則化風(fēng)，風(fēng)入心經(jīng)則哭如狂狀，甚則如百合病如有神靈者。故處方防己地黃湯合百合地黃湯加減治療。方中用生地為君藥，養(yǎng)腎陰清郁熱；用桂枝通心陽(yáng)，交通心腎、平調(diào)陰陽(yáng)以治本。防風(fēng)“搜肝氣”而不傷陰，合生地涵木、桂枝平肝以調(diào)達(dá)肝氣，合防己除濕利尿［2］。用百合地黃湯補(bǔ)虛清熱、清心安神，因患者面色黃滯故用雞內(nèi)金運(yùn)脾消食，烏梅味酸入肝既補(bǔ)肝血又能息風(fēng)，炙甘草補(bǔ)中、調(diào)和諸藥為使藥。故效如桴鼓。

［1］姜遠(yuǎn)飛.《傷寒論》論治神志病八法[J].河南中醫(yī), 2015, 35(9):2 011-2 012.

［2］李曉林,王玉芬.宋孝志教授應(yīng)用防己地黃湯經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 1996, 19(2):41-42.