從五臟辨證論治不寐

★周麗娟（昆山市第六人民醫院 江蘇 昆山 215300）

不寐即失眠，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。傳統中醫對失眠的表述有多種，包括“不眠”“夜不寐”“臥不得安”“不得臥”“目不瞑”等，目前，“不寐”是失眠法定的中醫病名。不寐，或遲寐、或寐淺、或早醒、或多夢等，其臨床癥狀表現多樣，病因病機亦繁復，但其病位總不離五臟［1］，故而筆者就五臟與不寐的具體論治表述如下。

1 肝與不寐

《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”。唐容川在《血證論·臥寐》中曰：“人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”可知，不寐與魂的出入變動有直接關系。肝藏血，血舍魂，魂有所歸則能安臥，若肝陰血虧虛，虛熱內擾，或肝氣郁結，肝火上炎則血不舍魂，魂無所歸而致不寐。

“肝為剛臟，體陰而用陽”，肝氣易郁，肝火易亢，肝血易虛，故而易出現肝氣郁結、肝陽化火、肝陰不足、肝血虧虛等病理變化，進而導致氣血陰陽失調而不寐。故在治療上多選擇“疏肝、柔肝、平肝、養肝”為主，以順肝之性，補其不足，瀉其有余，同時兼顧他臟，從而有效治療肝之不寐。如潘曉蓉［2］認為，不寐乃因肝失疏泄，氣機失調，或氣郁化火，或肝血不足，心失所養所致，治療上以疏肝、清肝、養肝、寧心安神為原則。多使用柴胡、合歡花等疏肝行氣解郁；赤芍、梔子等清肝除煩；白芍、當歸等養肝血；酸棗仁、茯神、夜交藤等寧心安神，從而心神得養，方能安然入寐。而馬桂芳［3］證實清肝安神湯治療肝郁化火型不寐療效優于口服艾司唑侖片。

2 心與不寐

《素問·六節藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也”。《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。明確指出不寐本質為神不安于內。若心氣虛損，無力鼓動，氣血不運，血失充榮，心失濡養，神無所安，則致不寐；又邪犯于心，心神不寧，神不安舍于心，亦致不寐。

路志正認為，導致心神不寧的原因有三：一是心之本臟虛，二是火熱、痰濁、瘀血內擾心神，三是肝膽、脾胃、腎之他臟的傳變和相兼而致［4］。臨床上常見證型有心血不足、心腎不交、痰火擾心。在治療上，以養心安神、滋陰降火、清熱化痰為治療原則。如《金匱要略·虛勞病》有云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”楊洋［5］也證實酸棗仁湯對治療心肝陰虛型不寐的療效確切。對于心腎不交型不寐《傷寒論》有云：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”而溫膽湯對痰熱擾心型不寐亦有滿意療效［6］。

3 脾與不寐

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意”。《三因級一病癥方論·健忘證治》曰：“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也，今脾受病，則意舍不精，心神不寧。”指出不寐與脾藏意的生理功能有密切關系，脾失健運，脾不藏意，則致不寐。

另脾為后天之本，氣血生化之源。若脾運失和，生化乏源，無以涵養五臟六腑，形神日衰，營衛匱乏，以致衛當出于陽而不出，當入于陰而不入，從而引起不寐。如《靈樞·營衛生會》云：“老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人，不晝瞑者，何氣使然……壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精夜不瞑。”可知氣血充足，方能營衛運行有常而安眠；反之，氣血不足，則營衛不和而致不寐。在臨床上，脾虛則氣血不足，以致不寐；同時脾虛又易生痰生濕，痰濕郁久而化熱，出現脾虛痰阻、痰熱擾心，從而導致不寐。故而常見證型有心脾兩虛、脾虛痰阻及痰熱內擾。治療上，多以健脾養心安神為主，兼以清熱化痰祛濕。如劉學［7］證實歸脾湯加味治療心脾兩虛型不寐療效顯著。劉學勤［8］對痰熱擾心型不寐進行治療時，常用安神化痰方加減，即在溫膽湯的基礎上加潛陽安神之品。

4 肺與不寐

《素問·六節藏象論》云：“肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮”，《續名醫類案》曰：“一人病昏昏默默，如熱無熱，如寒無寒，欲臥不能臥……肺藏魄，神魄失守，故見此癥”。肺主氣，氣舍魄，肺為魄之處；若肺氣足，精氣充盈，則魄有所藏，而能安臥；若肺虛精弱，肺氣郁結，則肺不藏魄，而引起不寐。

《癥因脈治·不得臥》中有：“肺壅不得臥之因：或肺素有熱，金被火刑；或肺家有痰，肺氣閉塞；或肺燥液干，肺熱焦滿；或肺家有寒，肺氣不利。凡此皆成肺壅不得臥之癥也。”《靈樞·邪客》云：“衛氣者，晝日行于陽，夜行于陰。若衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，故目不螟。”可知，或痰濕蘊肺，肺氣不利，魄神不安而不寐；或肺之陰精不足，魄失所養而不寐；或肺失宣降，肺氣虛弱，無力鼓動，衛氣失常而致不寐。故而，臨床上的常見證型有痰濕內蘊、營衛不和、氣陰不足。在治療上，以燥濕化痰、調和營衛、補氣養陰為治療原則。臨床上，氣陰不足型不寐多選用沙參麥冬湯、杏蘇散等加減治療；營衛不和型不寐則多選用仲景創立的桂枝湯調和營衛、攝納心神，如左軍［9］用本方加減治療營衛不和型不寐療效確切。而痰濕內蘊型不寐，則多以二陳湯為基礎治療，如林潔萍［10］運用二陳湯合歸脾湯加減治療痰濕困脾型不寐可明顯改善睡眠質量。

5 腎與不寐

《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志 ”，清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》曰：“壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長；老年陰氣衰弱，則睡輕而短”。腎主蟄，主封藏，腎為精之處，若腎精充足則志有所藏，方能安眠；若腎精虛弱則腎不藏志，而致不寐。故而，不寐與腎志是否安于舍有密切關系。

不寐病機乃是陽不入陰，陰陽失交。而腎乃一身陰陽之根，故腎對全身陰陽之平衡起著至關重要的作用。清代鄭壽全在《醫法圓通》中曰：“不臥一證，因內傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”說明腎水不足，腎陽虛弱皆致不寐。腎陰虛則陰不涵陽，水不制火，以致陰虛火旺上擾心神而不寐；腎陽虛則心陽虛衰，心神浮越而致不寐。故而，臨床上常見證型有心腎不交、腎陽虛衰。治療上，以交通心腎、溫補腎陽為主。如劉國英［11］用黃連阿膠湯加減治療心腎不交型不寐，療效顯著。《傷寒論》中干姜附子湯條文云：“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠……干姜附子湯主之。”此乃汗下后陽虛所致之不寐，可用溫陽之干姜附子湯治療，如黃遲［12］證實運用干姜附子湯加減治療虛寒型不寐療效確切。

6 小結

清代魏之琇在《續名醫類案》曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”，明確提出不寐的核心病機在于五神不安舍于五臟。只有五神正常，心神安寧，意志安定，魂魄內收方能安眠。而五臟功能失調可引起五神的變化從而導致不寐。五臟引起不寐的治療原則是心神所傷，從心論治；神魄失守，從肝論治；魂不安舍，從肝論治；意不能藏，從脾論治；志無所定，從腎論治。然不寐總的病機是陰虛陽勝，陽不入陰，陰陽不交。人體是一個有機的整體，切不可單獨分裂來看，從五臟理論來研究治療不寐是一個切入點，但我們仍要根據具體情況，審癥求因，從主臟論治，兼顧他臟，行辨證論治之法，方可事半功倍。

參考文獻

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［2］沈碧勝,程微尹,潘曉蓉.潘曉蓉教授“從肝論治”不寐癥臨床經驗[J].亞太傳統醫藥, 2017(15):23-24.

［3］馬桂芳.清肝安神湯治療肝郁化火型不寐療效觀察[J].新中醫,2017, 49(6):23-25.

［4］蘇鳳哲,盧世秀.路志正教授從五臟論治不寐經驗[J].世界中西醫結合雜志, 2010, 5(1):1-3.

［5］楊洋.淺談用酸棗仁湯加減治療不寐的臨床效果[J].當代醫藥論叢,2016, 14(11):42.

［6］楊志燕.溫湯膽加減治療痰熱內擾型不寐療效觀察[J].中醫藥臨床雜志, 2017, 29(4): 529-531.

［7］劉學,王文靜,黃章榮.觀察歸脾湯加味治療心脾兩虛型不寐的臨床療效[J].內蒙古中醫藥, 2017, 3(5):19-20.

［8］張天華.劉學勤.從痰熱論治失眠經驗[J].中醫學報, 2013, 28(6):824-825.

［9］左軍.桂枝湯治療營衛失和型不寐的醫案分析[J].中醫藥信息,2016, 33(5):32-33.

［10］林潔萍,楊芳,楊斌.二陳湯合歸脾湯加減治療痰濕困脾型不寐90例臨床觀察[J].海峽藥學, 2016, 28(4):124-125.

［11］劉國英.黃連阿膠湯加減治療失眠40例療效體會[J].內蒙古中醫藥, 2017, 3(5):27-28.

［12］黃遲.姜附子湯治療不寐4則[J].內蒙古中醫藥, 2017, 7(13):41.