李斌涼血潛鎮法治療濕疹用藥規律研究?

茹 意，許遜哲，蒯 仂，魏冬慧，鄭 淇，王玲玲，吳人杰，， 王一花，李 欣，李 斌△

(1. 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437； 2. 上海市中醫藥研究院皮膚病研究所，上海 201203； 3. 上海中醫藥大學，上海 201203)

李斌為主任醫師，醫學博士，致力于中醫皮膚病臨床和科研工作30余年，堅持中西醫結合診斷，辨證與辨病相結合，在濕疹的治療上療效顯著。研究顯示[1]，李斌教授運用涼血潛鎮法治療濕疹的總有效率達到86.67%。

李斌治療濕疹的臨床經驗多以個案形式報道[2]，但缺乏在大量醫案基礎上的系統整理與數據挖掘。筆者收集整理李斌近年來治療濕疹的臨床首診病例、處方，擬借助中國中醫科學院中藥研究所和中國科學院自動化所聯合開發的中醫藥傳承輔助平臺(V2.5)建立數據庫，采用關聯規則(Apriori算法)、改進的互信息法、復雜系統熵聚類、無監督的熵層次聚類方法等數據挖掘方法，分析其治療濕疹處方藥物的使用頻次及藥物之間的關聯規則、處方規律、核心藥物組合等，從治法這個全新的角度總結提煉李斌治療濕疹的用藥規律，為傳承名醫學術經驗提供更為客觀的統計學參考，以期進一步提高中醫藥辨治濕疹的臨床療效。

1 文獻資料

1.1 資料來源

選取2016年12月9日至2017年6月19日李斌在上海中醫藥大學附屬岳陽醫院門診病歷中采集的初診醫案共計100例。

1.2 納入和排除標準

醫案記錄完整；初診患者；西醫第一診斷屬于濕疹，中醫第一診斷屬于濕瘡[3]；3個月內未接受任何治療濕疹藥物；服藥期間停止服用其他任何治療濕疹藥物；患者無合并有心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重原發性疾病及精神病。不符合納入標準的均予排除。

2 研究方法

2.1 分析軟件

采用由中國中醫科學院中藥研究所和中國科學院自動化所聯合開發的“中醫藥傳承輔助平臺”(V2.5)。

2.2 處方錄入及核對

運用“中醫藥傳承輔助平臺”(V2.5)建立患者首診醫案數據庫，包括患者姓名、性別、年齡、就診時間、主要癥狀、舌脈象、中醫疾病、西醫疾病、中醫證侯、治則治法、中藥處方等。參與本項研究的5位人員均接受中醫藥傳承輔助平臺(V2.5)軟件操作培訓，其中1人負責將上述門診病歷采集的四診資料、處方用藥錄入數據庫，并由2人在旁監督，數據錄入完成后再由另2位人員負責審核數據一致性。

2.3 數據分析[4-12]

2.3.1 提出數據源 在“中醫疾病”中輸入“濕疹”，提取出治療濕疹的全部方劑。

2.3.2 中醫癥狀分析 利用“數據分析”模塊中的“醫案分析”，點擊“癥狀頻次”而得到相應數據并導出。然后在“中醫癥狀”中輸入“濕疹”而得到相應數據并導出。

2.3.3 中藥分析 利用“數據分析”模塊中的“方劑分析”點擊“藥物頻次”，將所有處方中藥物的出現頻次從大到小排序，并將“頻次統計”結果導出。利用“統計報表”模塊中“基本信息統計”，點擊“四氣統計”“五味統計”“歸經統計”并將結果導出。

2.3.4 組方規律分析 在“中醫疾病”中輸入“濕疹”提取病例信息及處方。將“數據分析”模塊中的“支持度個數”(表示在所有藥物中同時出現的次數，根據統計結果與臨床實際的貼近程度進行設置)設為60，置信度(根據統計結果與臨床實際的貼近程度進行設置)設為0.95，按藥物組合出現頻次從高到低進行排序，然后選擇“規則分析”分析藥物組合規則。再利用“數據分析”模塊中的“方劑分析”點擊“新方分析”進行聚類分析(核心算法包括改進的互信息法、復雜系統熵聚類)，選擇相關度8和懲罰度4，然后點擊“提取組合”按鈕，發現新組方(基本算法是無監督的熵層次的聚類)，并將藥物組合模式實現網絡可視化展示。

3 結果

3.1 癥狀頻次統計

表1顯示，100例濕疹病案的癥狀頻次≥15的癥狀為瘙癢較劇、舌質紅、四肢軀干散在紅斑丘疹、夜寐欠安、心煩不適、苔膩等。

表1 濕疹常見癥狀分布情況(頻次≥15)

3.2 濕疹的藥物頻次統計

表2、3顯示，對100例患者用藥頻次進行統計，共涉及中藥102種，使用頻次在15次以上的藥物有32味。根據使用頻次排序依次為外科六號方(由珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石、大青葉、赤芍等12味中藥組成)及苦參、桂枝、生地黃、烏梢蛇、忍冬藤、秦艽、蟬蛻等。參考清華大學出版社《中藥學》2012年7月中藥分類[13]。

表2 濕疹常用藥物分布情況比較(頻次≥15)

表3 濕疹藥物功效分析(頻次≥100)

表4 使用中藥在歸經、四氣、五味所占比重統計

3.3 濕疹的組方配伍規律分析

表5、6圖1顯示，先設置支持度60，點擊“用藥模式”進行中藥組合出現頻次排序，支持度≥60的中藥組合即藥對有15組，涉及中藥6味；再設置信度為0.95，點擊“規則分析”進行中藥關聯規則分析，發現中藥組合置信度≥0.95的有11組。

表5 濕疹中藥組合模式(藥對)(支持度≥60)

3.4 濕疹新方分析

表7、8顯示，設置相關度8、懲罰度 4，點擊“聚類”進行復雜系統熵聚類，演化出3～4味藥物的核心組合18組；點擊“提取組合”進行無監督熵層次聚類分析，可得到治療濕疹的新處方9張。

表6 濕疹藥物關聯規則(支持度≥60，置信度≥0.95)

圖1 濕疹中藥組合模式網絡(支持度為60，置信度為0.95)

01全蝎、息風丹參、息風茯苓全蝎、息風雞血藤、息風桂枝蟬蛻、息風荊芥、息風蒼術蟬蛻、息風蒼術、息風防風蟬蛻、息風荊芥、息風白花蛇舌草蟬蛻、息風防風、息風白花蛇舌草苦參、息風荊芥、息風蒼術苦參、息風蒼術、息風防風徐長卿、息風桂枝、息風白芍徐長卿、息風靈芝、息風酸棗仁烏梢蛇、息風秦艽、息風僵蠶烏梢蛇、息風秦艽、息風蟬蛻生地黃、息風浮萍、息風黃芪生地黃、息風浮萍、息風太子參生地黃、息風忍冬藤、息風徐長卿忍冬藤、息風徐長卿、息風木賊白鮮皮、息風陳皮、息風大腹皮白鮮皮、息風白術、息風大腹皮

表8 濕疹新處方

4 討論

濕疹中醫稱“濕瘡”，是一類由多種內外因素引起的急慢性變態反應性皮膚病，為皮膚科的常見病、多發病，病勢纏綿難愈。李斌結合長期的臨證經驗，認為在濕疹治療中既要辨病更要辨證。辨病即按照濕疹的臨床表現，分急性、亞急性、慢性三期。李斌辨證，偏重運用“涼血潛鎮”法為治療濕疹的大法，認為濕疹易兼夾風邪、血熱、血瘀、熱毒、濕熱等多種病理因素，導致病情反復，纏綿難愈。

在表1中，癥狀頻次最高的“瘙癢較劇”“舌質紅”“食欲不振”“腹脹”“苔膩”符合其所言之血熱陽浮、瘀毒內生。表2顯示，李斌臨證使用平肝潛陽類藥物的頻數最高，重鎮藥物擅制走竄之風邪，能緩解濕疹患者的皮膚瘙癢癥狀，且重鎮藥中所含的微量元素(如鈣離子等)與現代醫學應用葡萄糖酸鈣緩解瘙癢的作用機制不謀而合[15]。而濕疹患者常因瘙癢劇烈屢有心煩、夜臥不安之癥，潛鎮法亦可收納，使上浮之火下行，鎮靜定志，安神止癢，臨證療效顯著。針對四肢軀干多發紅斑丘疹的患者，李斌喜用桂枝溫經散寒以助行血，與白芍配伍又取桂枝湯方意調和營衛，收安神助眠之效。認為中醫治濕勿忘解毒，是以對清熱解毒、清熱涼血、活血祛瘀之品也頗為重視，使用頻數分列二、三、四位(見表3)。清熱解毒藥多選野菊花、大青葉、忍冬藤、土茯苓、六月雪等，主要針對長期服藥控制癥情的患者，取其清熱解毒、保肝護胃之意。清熱涼血藥則投以牡丹皮、生地黃、赤芍等，清血熱則癢自安，活血化瘀藥參用丹參、莪術、雞血藤等。針對濕熱困脾的患者，以苦參清苔濁厚膩。現代藥理學研究證實，苦參具有利尿抗炎、調節免疫功能之效，苦參素注射液更是針對急性、亞急性濕疹的高效治療藥物，治療有效率高達94%[16]。

經過關聯算法分析，100份處方中涉及102味中藥，其中以外科六號方(由珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石、大青葉、赤芍等12味中藥組成)及苦參、桂枝、生地黃、烏梢蛇、忍冬藤、秦艽、蟬蛻等為主。徐靈胎謂:“一病必有一主方。”李斌臨證時強調辨病與辨證相結合，主要投以“外科六號方”為基礎方，本方以珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石為君，主入足厥陰肝經，取意“陽潛則癢自寧”，以奏平肝潛陽、安神止癢之效；再投以丹皮、丹參、赤芍、當歸、莪術諸藥涼血活血，養血行瘀為臣；佐以大青葉、野菊花以增清熱解毒之力；薏苡仁清熱利濕，兼健脾護胃為使，諸藥相和，共奏清熱涼血、潛鎮息風之功。由表4中藥四氣五味分析可知，李斌臨證治療濕疹選藥多辛溫、辛涼并用，取開散玄府、宣透郁熱之意[14]。

基于復雜系統熵聚類法演化得出的新核心組合，符合李斌治療濕疹的學術思想。以“血熱陽浮、瘀堵內生”為基本病機，依據病情側重酌情化裁，以血瘀、風濕、脾虛、營衛不和等選藥配伍。基于熵層次聚類的新處方分析可得9張新處方(見表8)，新方是由核心的顯性經驗分析得出隱性經驗結果。其中，瘀熱者多以口干黏膩、皮損苔蘚樣變、肌膚甲錯、心煩不適為主癥，并仿張仲景桂枝茯苓丸之意，投以雞血藤、丹參和茯苓意在血水同治，酌加血肉有情之品以蠲痹通絡、增活血之效。對于瘙癢較劇者，處方偏重祛風濕毒邪，風去則癢止；增用白花蛇舌草可抑制細胞增殖調節免疫，改善濕疹皮損并調節局部皮膚的炎癥微環境[17]；桂枝辛甘解肌通脈，芍藥苦酸養陰和里、散收相配以調和營衛。處方五針對因濕疹而煩躁失眠者，在桂枝湯的基礎上復投酸棗仁、靈芝以止癢助眠。處方6中，蟬蛻主入肝經以皮達皮、涼散風熱；烏梢蛇專主祛風，內搜經絡，外達皮膚；秦艽性潤而不燥，可用于濕疹瘙癢劇烈者。此外，李斌認為過敏也是濕疹的主要病因，故忍冬藤、徐長卿、木賊三藥合用可抗過敏止癢，消斑退腫；治療脾虛型亞急性濕疹，擅投以陳皮、大腹皮理氣祛除中焦瘀堵，白術健脾補氣。

綜上，本研究借助中醫傳承輔助平臺軟件，揭示了部分李斌治療濕疹的組方用藥規律，獲得了既往傳統醫案整理未曾獲得的新信息，為其治療濕疹方藥思想的深入挖掘和傳承提供了參考。因其納入醫案數量有限，數據挖掘的方法亦有局限，研究所得的組方規則、核心組合和新處方需要結合臨床實踐進行評價和完善。今后將進一步擴充更新現有的醫案數據庫，以期得到更為準確的結論。