吳茱萸穴位貼敷輔助治療高血壓的臨床療效Meta分析?

張桂悅，歐水平，周清娣，梁 帆，王 森△，衛 鋼

(1. 遵義醫學院，貴州 遵義 563003； 2. 遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563099； 3. 澳大利亞悉尼大學，悉尼 2006； 4. 澳大利亞聯邦科學與工業研究組織，澳大利亞 新南威爾士州 2070)

高血壓病是最常見的心血管疾病，是腦卒中和冠心病等心腦血管病的主要危險因素，可引起嚴重的心、腦、腎并發癥，其發病率、致殘率、致死率高，危害性不容忽視，合理有效地控制高血壓是預防心腦血管病的關鍵措施[1-2]。吳茱萸為蕓香科植物吳茱萸Euodiarutaecarpa(Juss.) Benth.、石虎Euodiarutaecarpa(Juss.) Benth. var.officinalis(Dode) Huang或疏毛吳茱萸Euodiarutaecarpa(Juss.) Benth. var.bodinieri(Dode) Huang的干燥近成熟果實，性熱、味辛、苦。吳茱萸外用敷貼涌泉穴，取其苦降之性能降氣、下氣，引火熱下行，善治上部火熱病證，如口瘡、大頭瘟、高血壓等療效獨特[3]。近代單用復方吳茱萸粉末醋調敷涌泉穴常用于降壓和改善高血壓癥狀的報道日益增多[4-6]，但試驗質量參差不齊，不能形成高質量的循證醫學證據[7]。本文運用循證醫學原理，對數據庫建庫至2017年7月所有國內文獻進行檢索，嚴格按照文獻的納入和排除標準，對符合條件的文獻進行Meta分析，評價吳茱萸穴位敷貼法輔助治療高血壓的有效性，為臨床使用吳茱萸穴位貼敷聯合藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

研究類型：吳茱萸穴位貼敷治療高血壓的臨床隨機對照試驗；研究對象：納入符合臨床高血壓診斷標準的患者；有明確診斷標準及療效評價標準；治療方法：對照組采用常用降壓藥物，實驗組采用對照組藥物聯合吳茱萸穴位貼敷法；結局指標采用降壓總有效率。

1.2 排除標準

所有有關敘述性、案例舉例以及病例回顧性文獻；以吳茱萸組成復方貼敷的文獻；對照組和實驗組未同時應用基礎降壓藥物的文獻；重要數據資料不全的文獻；存在抄襲、雷同數據或者重復發表的文章。

1.3 文獻檢索

文獻檢索英文，中文以“吳茱萸” “穴位貼敷”和“高血壓”為主題詞或關鍵詞，檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據資源系統、維普信息資源系統(VIP)。在PubMed數據庫英文文獻的檢索式為“fructus evodiae” and “hypertension” and “Acupoint application”。各個數據庫檢索時間范圍均為該數據庫最早收錄時間至2017年7月。

1.4 文獻篩選和資料提取

在檢索到的題錄中，通過閱讀文獻題名和摘要進行初步篩選，若為隨機對照試驗則進行閱讀全文，將符合納入標準的文獻包括觀察例數、性別、干預措施、療程、結局指標等內容進行提取。

1.5 質量評價

采用Cochrane協作網提供的偏倚風險評估工具，對納入研究進行質量評價。評估內容包括隨機序列的產生方法、隨機化隱藏方法、是否采用盲法，撤出與退出情況、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源[8]。

1.6 療效評定標準

按照《中國高血壓病防治指南》(2010 年修訂版)相關標準執行：顯效：舒張壓下降 10 mmHg 以上并達到正常范圍，或者舒張壓雖未降至正常但已較之前下降20 mmHg或以上；有效：舒張壓下降未到 10 mmHg 但已降至正常，或者舒張壓已下降 10～19 mmHg 但未達到正常，或收縮壓下降 30 mmHg 以上；無效：血壓下降未達到以上標準者[9]，或以生活質量進行療效判斷。標準中包括軀體功能、心理領域、社會領域和患者物質生活狀態在內的4個維度共計24項指標，滿分100分，分值越高者說明高血壓病情改善情況越顯著，并分別在2組患者治療前后進行數據統計。在治療效果方面，評分結果改善 50% 以上者視為治療顯效，改善率在 25%～50% 范圍內者視為治療有效，改善率低于 25%者視為治療無效。

1.7 統計學方法

采用 RevMan5.3軟件進行統計分析，計數資料采用相對危險度(OR)作為效應指標，計量資料選用加權均數差(WMD)作為效應指標，并分別計算其95%可信區間(CI)。當研究結果間無異質性(P>0.1，I2<50%)時，采用固體效應模型(Fixed Effects，FE)進行Meta分析；當研究結果間存在異質性(P<0.1，I2<50%)時，采用隨機效應模型(Random Effects，RE)進行Meta分析。有研究指出，當納入的研究數>5個時，采用漏斗圖對發表偏倚進行評估[10]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究共檢索到相關文獻188篇，通過閱讀摘要、全文，根據納入、排除標準，最終納入9項隨機對照試驗進行分析。

2.2 納入研究的基本特征

表1顯示，最終納入9項隨機對照試驗進行分析，均是研究輕中度高血壓，均有明確的納入、排除標準，且對治療組和對照組的基線情況進行了比較。研究共包括733例受試者，其中實驗組376例，對照組357例。對照組為常規降壓藥物治療，治療組為常規降壓藥物聯用吳茱萸穴位貼敷法，最后9項研究評價了高血壓改善的總有效率。

表1 納入研究一般情況比較

注：/表示文獻中未說明

2.3 納入研究的質量評價結果

圖1、2顯示,在納入的9篇文獻中，只有2篇給出具體隨機分組方法，方法均為隨機數字表法，屬于低偏倚風險。剩余的文獻只是提了隨機分配，未給出隨機分組方案，不能判斷隨機方法的正確性，屬于不清楚偏倚風險。9篇文獻中未給出隱藏方案或是否采用盲法。無撤出或者退出的情況且數據完整，均在實驗前制定了研究方案，屬于低偏倚風險。

圖1 偏倚風險條形圖

圖2 偏倚風險總圖

2.4 降壓總有效率比較

圖3顯示，納入的9項研究均報道了降壓總有效率Meta分析結果。異質性檢驗結果表明，研究效應間比較存在顯著性(P=0.86，I2=0%)，合并效應值后2組間比較存在顯著性(OR=3.48，95%Cl(2.06,5.87)，Z=4.67，P<0.01)。森林圖合并效應量位于垂直線右側，表明在血壓改善總有效率方面，吳茱萸穴位貼敷聯合常規降壓藥物治療高血壓比單純使用降壓藥物療效好。

圖3 降壓總有效率比較

2.4.1 血壓下降為標準的降壓有效率 圖4顯示，共有7篇文獻是以血壓下降為標準的有效率。進行Meta分析的異質性檢驗結果表明，研究效應間比較差異無統計學意義(P=0.74，I2=0%)，合并效應值后2組間比較存在極顯著性(OR=3.27，95%Cl(1.81，5.89)，Z=3.95，P<0.01)。森林圖合并效應量位于垂直線右側，表明在血壓改善總有效率方面，吳茱萸穴位貼敷聯合常規降壓藥物治療高血壓比單純使用降壓藥物療效好。

圖4 降壓標準的降壓有效率比較

2.4.2 生活質量為標準的降壓有效率 圖5顯示，共有2篇文獻以生活質量為標準的有效率，進行Meta分析的結果。異質性檢驗結果表明，研究效應間比較差異無統計學意義(P=0.69，I2=0%)，合并效應值后2組間比較存在顯著性(OR=4.36，95%Cl[1.37，13.82]，Z=2.50，P=0.01)。森林圖合并效應量位于垂直線右側，表明在血壓改善總有效率方面，吳茱萸穴位貼敷聯合常規降壓藥物治療高血壓比單純使用降壓藥物療效好。

圖5 生活質量為標準的降壓有效率的比較

2.5 腧穴統計結果

納入的9篇文獻中對照組通常給予常規降壓藥物，實驗組則是在常規降壓藥物基礎上，在特定穴位上采用吳茱萸穴位貼敷法治療。在9篇文獻中，7篇單獨貼敷于涌泉穴，1篇涌泉穴與耳穴穴位配伍治療，還有1篇是涌泉穴與太沖穴的配伍治療。

2.6 發表偏移分析

圖6～8顯示，通過漏斗圖來判斷納入研究是否存在發表偏倚。各個研究基本上均勻分布在合并效應量的兩側，說明發表偏倚較小。

圖6 發表偏倚評估的漏斗圖(降壓總有效率)

圖7 發表偏倚評估的漏斗圖(降壓為標準的有效率)

圖8 發表偏倚評估的漏斗圖(生活質量為標準的有效率)

3 討論

中藥穴位貼敷是中醫內病外治的一種獨特療法，結合經絡調節與辨證論治特點，彰顯了中醫簡便廉驗的特性。目前穴位貼敷療法的作用機理比較復雜且尚不明確。通常認為其可能的作用機理既有穴位、經絡的刺激作用，又通過皮膚組織對藥物有效成分的吸收發揮藥理效應，因而具有藥穴雙重治療作用[4]。高血壓屬于中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，主要病機為肝腎陰陽失調、肝陽上亢。涌泉穴為足少陰腎經的井穴，功擅主降，針刺或敷藥可滋陰降火、引氣血下行，是升降要穴[4]。同時吳茱萸辛開苦降，可引起肝氣下降，氣降火亦降，火隨氣降與腎水相交、陰陽協調而平衡，達到減輕頭暈頭痛、降低血壓的目的[3]。

Meta分析結果顯示，在常規降壓藥物的基礎上加用吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓，不論是以生活質量為評價標準還是降壓量為標準，都比單純用常規降壓藥物治療更有效(P<0.05)，說明吳茱萸穴位貼敷療法對于治療高血壓具有確定的療效，對高血壓病具有良好的輔助治療作用。

本研究納入的9篇文章有些未標明具體隨機化方法，研究對象本身存在差異，如年齡、性別、病史等，研究對象的高血壓類型有原發性高血壓和肝陽上亢型高血壓，此外對患有高血壓的嚴重程度也未明確分類。指標的評價標準也不盡相同，有2篇文獻采用的評價標準是患者的生活質量，其余都是按照《中國高血壓病防治指南》(2010 年修訂版)相關標準評價。7篇中有1篇是直接采用壓力為單位，換成汞柱為單位參考標準也不一樣。將不同的評價標準再進行Meta分析時，以生活質量為標準的有效率文獻數量太少。

綜上所述，本系統評價證實了吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓的療效，總結了其常用的穴位主要是涌泉穴，為在臨床使用吳茱萸提供了依據。但由于納入的文章數量不足且質量不齊，吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓的效果仍要進一步確定。在今后的評價中要注重隨機方法、分配隱藏方法、盲法的實施，同時完善高血壓的分級分型治療、不良反應、治療的穩定性、復發率等數據，以進一步明確吳茱萸穴位貼敷法治療高血壓的療效，為臨床治療高血壓提供參考[20]。