張錫純治療中風規律探析?

穆超超，崔俊波

(1. 天津中醫藥大學,天津 300193； 2. 天津中醫藥大學附屬武清中醫院，天津 301700)

《醫學衷中參西錄》[1]為清末民初著名醫家張錫純所著，其上溯《本經》《黃帝內經》之淵源，近求西人醫理、化學相發明，故該書能發前人所未發，于醫學上誠有進化，書中所載諸方均為張錫純10余年經驗之方，且多屢用屢效，其方義之深奧、藥理之精義，均具有很高的臨床研究價值。張錫純于《治內外中風方》和《治肢體痿廢方》中，詳載11首方藥用于中風的治療，雖僅47味中藥卻兼顧中風之證的諸多病因病機，其中藥的配伍甚為精妙，對其規律的總結有助于臨床對中風患者的治療以及預后。張錫純在遣藥組方時，不同藥物與不同方劑之間必然已經存在病-證-方-藥的多維關系，其本質即為一種數據關系[2]，從大量的、不完全的、有噪聲的、隨機的數據庫中提取隱藏的、對我們有用的數據結果即為數據挖掘的主要任務。《治內外中風方》和《治肢體痿廢方》兩論雖僅使用47味中藥，但數據挖掘卻為提取其中的有用信息、總結隱藏規律的最高效方法，所得結果不僅能直觀展示中藥的具體使用情況，同時能以某味中藥為連接點，延伸出不同藥物之間的配伍關系，更深層次地達到治則治法、病因病機的規律挖掘，甚至能提煉未知的、有用的新藥配伍方式。為將張錫純《醫學衷中參西錄》中治療中風的用藥規律以直觀的數據結果展示，本文借助中醫傳承輔助平臺，應用數據挖掘的基本算法，對47味中藥的使用和配伍規律進行初步總結，以饗同道。

1 材料與方法

1.1 數據標準

中風是指以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥的病證[3]。《內經》中雖無中風病名的記載，卻根據癥狀表現和病因差異進行了不同的命名，以此可見中醫癥狀學在中風疾病中不可或缺的地位。中風的特定臨床表現癥狀有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語蹇澀等，輕證僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等，故本文認為《醫學衷中參西錄》諸方中，凡主治癥狀同上述的方藥均可采納。

1.2 數據收集

收集《醫學衷中參西錄·治內外中風方》和《醫學衷中參西錄·治肢體痿廢方》中11首方劑47味中藥為數據來源，以Excel組建“中風用藥數據庫”。

1.3 數據規范

規范數據主要是對治病方中使用的中藥名稱進行操作，參照《中華人民共和國藥典》[4]和《中藥大辭典》[5]完成對藥物名稱的規范化處理，排除查詢兩本工具書均未見的藥物。

1.4 統計學方法

將規范化處理后“中風用藥數據庫”的中藥錄入中醫傳承輔助平臺V2.50“平臺管理”項中的“方劑管理”，并通過軟件“數據分析系統”中“方劑分析”，對藥物進行“用藥模式”“規則分析”和“網絡展示”操作，完成數據處理。

2 結果

2.1 中藥的使用

表1顯示，在11首方劑中使用的47味中藥，有44味中藥參照《中華人民共和國藥典》進行規范，2味參照《中藥大辭典》進行規范，1味排除，其中使用最多的是中藥當歸。

表1 《醫學衷中參西錄》治療腦病中藥使用比較

注：*表示查詢《中藥大辭典》進行規范的2味中藥，柿餅[5]2259和龍骨[5]868

2.2 中藥的性味歸經

表2圖1、2顯示，為深入了解張錫純在治療中風類疾病時所用中藥的具體情況，本文于此處引入頻繁項概念并設置規則：中藥使用支持度S>27%(即支持度頻數≥3)為頻繁中藥，頻繁中藥的性味歸經以《中華人民共和國藥典》為校準。針對統計所有中藥的性味情況，本文將計算所得的結果以餅狀圖進行展示。

2.3 中藥的配伍

表3～表5顯示，中藥配伍情況在借助中醫傳承輔助平臺進行計算時有支持度個數和置信度2個參考指標，分別設置不同的指標值，最后挖掘所得的用藥模式和藥物規則分析會有明顯差異。本文分別在支持度個數為3、4及置信度為0.6的不同情況對藥物的使用情況進行挖掘。

表2 《醫學衷中參西錄》治療腦病頻繁中藥的性味歸經比較

圖1 中藥的藥性分布餅狀圖

圖2 中藥的藥味分布餅狀圖

編號中藥模式頻度編號 中藥模式頻度1黃芪, 當歸68沒藥, 乳香42黃芪, 白術39黃芪, 白術, 當歸33沒藥, 黃芪310沒藥, 黃芪, 當歸34乳香, 黃芪311乳香, 黃芪, 當歸35白術, 當歸412沒藥, 乳香, 黃芪36沒藥, 當歸413沒藥, 乳香, 當歸47乳香, 當歸414沒藥, 乳香, 黃芪, 當歸3

表4 支持度個數3、置信度0.6的用藥規則分析比較

3 討論

3.1 張錫純解中風

張錫純在《醫學衷中參西錄·論肢體痿廢之原因及治法》中言：“有謂系氣虛者，左手足偏枯廢痿，其左邊之氣必虛；右手足偏枯廢痿，其右邊之氣必虛。有謂系痰瘀者。有謂系血瘀者。有謂系風寒濕相并而為痹，痹之甚者即令人全體痿廢。因痰瘀血瘀及風寒濕痹皆能阻塞經絡也。”并說“乃自腦髓神經司知覺運動之說倡自西人，遂謂人之肢體痿廢皆系腦髓神經有所損傷。而以愚生平所經驗者言之，則中西之說皆不可廢”，可以認為張錫純對中風的認識雖基于先人經典，但卻在融會西方醫理后形成了自己的理論體系。他認為腦神經之所以受傷，大抵是因為腦部充血，充血至極導致腦部血管破裂，出血較多則人昏迷不醒，出血較少則黏滯主司運動的神經，導致一系列肢體運動障礙癥狀的出現，此認知已經十分接近目前醫學對該類疾病的認識。

表5 治中風方使用中藥之間的關聯系數比較

注：為便于結果分析，表格僅展示關聯系數絕對值∣r∣>0.6的中藥關系

圖3 支持度個數3、置信度0.6藥物關系網絡圖

圖4 支持度個數4、置信度0.6中藥關系網絡圖

張錫純詳論病因時以“虛”為先，因其深諳《內經》“五臟有病，皆能使人痿”之理，故其于《治內外中風方》中說：“中風之證多因五內大虛，或秉賦素虛，或勞力、勞神過度，風自經絡襲人，直透膜原而達臟腑，令臟腑各失其職”，認為有偏寒者，有偏熱者，有不覺寒熱者，有表不解者，有浸生內熱者，有痰厥者等諸多并證，并分而述之。基于前文數據的挖掘結果，支持度最高的2味中藥當歸和黃芪組方當歸補血湯，對氣血雙補效果顯著。且2味中藥規則置信度也較高，故筆者認為張錫純對中風疾病的治療主要從氣血著手。

3.2 中藥選擇

張錫純于《醫學衷中參西錄》中治療中風用藥首推當歸，在支持度和與它藥配伍方面占絕對優勢，且用藥模式分析結果提示，當歸與黃芪配伍使用頻度最高，故本文以當歸、黃芪和當歸補血湯三方面進行數據挖掘結果的討論。

3.2.1 當歸責于血 當歸，《新修本草》[6]183中明確記載其能“溫中止痛，除客血內塞，中風痓，汗不出，濕痹，中惡，客氣虛冷，補五臟，生肌肉”。此所言“客血內塞”，為腦血管破裂出血堵塞，即所謂“離經之血”，故當歸治中風能直中病因；“補五臟”之效契合《內經》，“汗不出”同樣為中風類疾病最常見的半身偏枯癥狀。張錫純主要從氣血論治中風，認為“離經之血”為最主要致病因素，故當歸于此之用最為精妙不過。誠如《本草備要》[7]49所言：“諸血屬心，凡通脈者，必先補心，當歸苦溫助心……使氣血各有所歸，故名。血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能撫。蓋其辛溫能行氣分，使氣調而血和也。”張錫純在《醫學衷中參西錄·當歸解》中補充描述道：“其力能升能降，內潤臟腑，外達肌表”，當歸兼顧內外，所以在中風治療中不可或缺。

3.2.2 黃芪責于氣 黃芪，《新修本草》[6]173言其可“補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣”。《本草備要》[7]10也說“(黃芪)為補藥之長，故名耆”，可見黃芪的補益之效深受醫家推崇。至黃元御的《長沙藥解》[8]對其更詳細補充道：“黃芪清虛和暢，專走經絡，而益衛氣。逆者斂之，陷者發之，郁者運之，阻者通之，是燮理衛氣之要藥，亦即調和營血之上品”，更是將黃芪能斂、能發、能運、能通的作用饗于后世。雖歷代諸家對黃芪的藥性及功效論述已經頗為詳細，但張錫純在《醫學衷中參西錄·黃耆解》中更將其作用精確言：“黃耆性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，有別于前人所言衛氣，胸中大氣是為宗氣，為肺呼吸翕合作用的原動力，肺調百脈，肺氣充足則血行脈中，脈無澀滯之憂，血無離經之患，黃芪于中風之用堪為點睛。

3.2.3 氣血雙生、陰陽有制 當歸與黃芪組方，功效相得益彰。在《本草新編》[9]即有“蓋氣無形，血則有形。有形不能速生，必得無形之氣以生之。黃芪用之于當歸之中，自能助之以生血也。夫當歸原能生血，何藉黃芪，不知血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，況氣分血分之藥，合而相同，則血得氣而速生”。于氣血雙補論又言：“故補血必先補氣也，但恐補氣則陽偏旺而陰偏衰，所以又益之當歸以生血，使氣生十之七而血生十之三，則陰陽有制，反得大益。生氣而又生血，兩無他害也”，較為全面地解釋了當歸與黃芪配伍應用的精巧，即從氣血論之補虛迅捷，同時黃芪生用宣通之力較強，既能斂血歸經、舉下陷宗氣，又能通郁滯氣機。除此之外，黃芪與當歸的藥對配伍可用于陽浮于外的熱證治療[10]，該點認知同樣符合《內經·厥論》中：“巨陽之厥則腫首，頭重不能行，發為旬(眩也)仆”；“陽明之厥，面赤而熱，妄言妄見”；“少陽之厥，則暴聾頰腫而熱”，諸現象皆腦充血證也。

3.3 藥性、藥味選擇

《神農本草經》有言“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，《素問》亦有言“寒者熱之,熱者寒之”，在病-證-方-藥的多維關系中，中藥性味的選擇從側面反映對病因病機的理解與把握，反之同樣能從病因病機中探尋最恰當中藥性味的選擇，使臨證治療有效率最大化。張錫純治療中風類疾病所用中藥味甘、性溫者最多，甘味中藥多有補益與和中緩急的作用。現代藥理研究發現，該類中藥中含有大量的糖類、苷類、氨基酸、維生素等營養物質，對人體有顯著的滋補功效。溫為次熱，屬陽，溫性中藥主要有辛溫發散、溫胃和中、溫中祛寒、補氣助陽等功能。甘溫同用，則補虛作用相輔相成、相得益彰。藥性、藥味無論哪方面進行選擇，張錫純都以“補益”為主，適時印證了其對中風病因病機以“虛”為先的認識。

4 結語

結合前文我們可以認為，張錫純在治療中風類病癥時的用藥規律。中藥使用頻繁選擇當歸，故其支持數和支持度均居首位；用藥模式以黃芪、當歸為頻度最高項，其置信度{黃芪→當歸}C=100%，故張錫純治療中風時黃芪必配當歸同用，藥性、藥味以性溫、味甘中藥為主，取其相輔使補益之效更加顯著的特點。其治療中風偏于補益，更結合中藥的選擇，故此我們可以認為張錫純治療中風主要以補益氣血、陰陽雙調為大法。

數據挖掘結果雖能為臨床提供參考思路，但凡中風之證大抵發現之時已有外在癥狀表現，初期階段出血與瘀血并存，對藥物的使用尤要精準，至度過急性起病階段方可緩緩圖之。張錫純在治療腦充血時選擇牛膝重用引氣血下行，該點精妙且個中規律亟待發掘。至于《醫學衷中參西錄》與其他中醫經典用藥精髓的總結，絕非一人之力所能及，期翼本文能拋磚引玉，將數據挖掘這一新興的數據計算方法與傳統中醫藥的經驗、規律總結以及新方或者新藥的使用預測有機結合，更好地服務大眾，也寄希望本文能為臨證用藥提供些許思路。