經導管治療室間隔缺損術后并發癥及原因分析

(1 青島大學附屬青島婦女兒童醫院心臟中心，山東 青島 266034；2 青島大學附屬醫院嶗山院區婦科； 3 山東省醫學科學院附屬醫院胸外科)

室間隔缺損(VSD)是最常見的一類先天性心臟病，傳統治療以開胸直視的缺損修補手術為主，1988年LOCK等[1]首次將導管技術應用于VSD的治療，并將其發展后應用于肌部VSD (MVSD)和膜周部VSD (PMVSD)，相比于傳統開胸手術有創傷小、瘢痕隱蔽的顯著優勢，但封堵器植入心臟后永久存留于體內，可能會產生瓣膜關閉不全、房室傳導阻滯、封堵器移位等多種并發癥[2-4]。我國自上世紀90年代采用介入技術治療先天性心臟病以來[5]，在數量、病種及治療范圍方面均處于國際先進水平，本文對VSD封堵術后的并發癥發生情況及處理策略綜述如下。

1 主動脈瓣反流

VSD封堵術后可能會出現心室舒張期主動脈瓣關閉不全，血液從主動脈逆流入左心室的現象。SHYU等[6]跟蹤隨訪發現2例病人分別于術后6、12個月時出現主動脈瓣反流。ZUO等[7]的研究中，294例行VSD封堵術的病人中有2例出現主動脈瓣反流。TOPCUOGLU等[8]在術后隨訪中發現1例VSD在導管封堵術后6個月出現進行性主動脈瓣反流，開胸探查發現冠狀動脈主動脈瓣基底部穿孔。綜合多中心研究分析，考慮經導管封堵術后發生主動脈瓣反流主要是由以下因素導致：①瓣膜本身功能與結構非常脆弱，特別是兒童，術前未謹慎選擇封堵方法或術中操作不當，極易引起瓣膜關閉不全，從而引起反流[6]。②在經導管封堵VSD手術建立動靜脈通路時，導管和導絲在主動脈瓣腱索內走行或者強行通過動脈瓣口時，可致主動脈瓣環損傷，使主動脈瓣關閉不全從而發生反流。③當動靜脈通路建立完成后，回撤長鞘跨越主動脈瓣時動作粗暴，也可能會導致主動脈瓣膜及腱索損傷，發生反流。④部分膜部缺損和室上嵴上方缺損上緣距離主動脈瓣較近且封堵器規格不適合時，其邊緣可影響主動脈瓣正常啟閉，引起反流。YANG等[9]報道了1例因植入錯誤尺寸的對稱非偏心封堵器而導致發生主動脈瓣反流的病兒，改用偏心型封堵器后反流消失。⑤封堵術后封堵器隨心動周期發生位移，壓迫主動脈瓣或者與主動脈瓣之間發生慢性磨損，甚至穿孔，最終導致主動脈瓣關閉不全。⑥還有學者認為封堵器的植入影響了室間隔和主動脈根部結構的順應性，引起主動脈瓣關閉不全，繼而發生反流。

2 心律失常

2.1 完全性房室傳導阻滯(cAVB)

2.1.1術后早期AVB 早期cAVB是封堵器治療VSD后最嚴重的早期并發癥之一，其主要原因可歸納如下。①自身組織學特性：幼小病兒組織發育不成熟，對導管操作或封堵器的機械性刺激更為敏感，易引發局部心肌水腫，從而易導致cAVB[7]；②VSD的解剖位置：由于PMVSD的后下緣有房室束及其分支通過，無論經胸封堵還是經皮封堵都可引起傳導阻滯，甚至缺損本身也可導致傳導障礙；③封堵器型號的選擇：封堵器過大易引起對傳導系統的摩擦和擠壓，當壓迫房室結時，可導致傳導阻滯[10]；④封堵器對周圍組織的刺激：VSD位置靠近房室結或希氏束時，心臟收縮時封堵器可造成房室束或左、右束支損傷；封堵器的長期存在可誘發周圍組織產生炎性反應或引起心肌組織瘢痕形成，這些均可導致cAVB[11]；⑤術者因素：導管通過缺損處時困難，反復機械摩擦刺激缺損周圍心肌，可導致傳導束損傷。早期cAVB可使用甾體類或非甾體類抗炎藥治療，如果無好轉,部分病人需要考慮植入起搏器。

2.1.2遲發型AVB 除了早發型cAVB，遲發型AVB也是術后并發癥之一，YALONETSKY等[11]報道了1例病人在接受VSD封堵術3年后出現了Mobitz 2型AVB。研究發現，遲發型AVB發病時間甚至可達封堵術后39個月[12-13]，這提示VSD封堵術后需要長期隨訪跟蹤檢查，以便早期發現遲發性AVB并及時處理，其處理方法與早發型cAVB相同。

2.2 右束支傳導阻滯

YANG等[14]研究的114例VSD病人中的1例于封堵術后出現了右束支傳導阻滯，認為與解剖位置及炎癥刺激有關。PMVSD和MVSD均與右束支毗鄰，手術過程中及植入封堵器后，均可能對右束支造成壓迫，從而導致心律失常；封堵器裝置固定于缺損部位后，對周圍組織擠壓作用造成局部組織炎性水腫也會壓迫右束支，導致傳導阻滯。

3 封堵器移位

封堵器在植入缺損部位后，其位置可因多種因素發生改變[5,9,14]。由封堵器移位造成的栓塞已成為極其嚴重的并發癥之一，甚至在HOLZER等[15]的研究過程中出現2例死亡病例。引起栓塞的原因有很多：①封堵器型號偏小是最常見的原因，偏小的封堵器難以固定在缺損部位，在左右心室的壓力差下極易導致封堵器脫落。②釋放系統缺陷，封堵器在植入過程中釋放位置不準確或者未能釋放完全，可加重封堵器脫落的風險[16]。③術者的經驗也很重要，操作不當可致致命栓塞的發生[17]。對于封堵器移位造成的器械栓塞，一般可用圈套器收于較大的鞘管器內并采用開胸直視下自體心包補片修補VSD的方式解決。

4 溶血

4.1 殘余分流型

溶血也是常見并發癥之一，YANG等[18]的研究顯示封堵器型號選擇不當或移位可導致殘余分流，高速的血流通過狹小的殘余分流口時沖擊封堵器[19]，致紅細胞破裂發生溶血。ZUO等[7]的研究中2例病人在封堵術后發生溶血，應用碳酸氫鈉治療后恢復。CARMINATI等[12]的研究中2例病人發生溶血，經輸血治療后痊愈。

4.2 非殘余分流型

除了殘余分流所致溶血外，還存在其他情況，比如在使用Rashkind device治療G6PD缺乏癥病人VSD的研究中，出現血管內溶血[20]。溶血不是因病人紅細胞遭遇了機械性的破壞，而是病人本身患有G6PD缺乏癥，屬于溶血高危人群，在服用阿司匹林后出現血栓素A2的抑制，停用阿司匹林后，溶血問題得以解決。

5 腱索斷裂

通路建立時，導引導絲需從腱索內通過，當左前頭位投照可見導管扭曲走行時，通常應重新建立通路，此時若強行通過鞘管可能致腱索斷裂。現有報道中以腱索斷裂所致的三尖瓣反流多見[17,21-22],其成因可歸納如下。①封堵器自身因素：當前使用的治療VSD封堵器，封堵器的螺母均較長且突出于右室盤，容易牽拉或纏繞腱索[23]。②輸送桿因素：釋放封堵器時，若輸送桿過多暴露于鞘管外，轉動輸送桿時會與缺損口周圍腱索發生絞纏，從而導致腱索的損傷甚至斷裂。③導管因素：在VSD封堵治療過程中，需建立動靜脈通路。當導管由缺損處進入右心室并輸送導絲至肺動脈離心端或經股靜脈送圈套器至肺動脈時，特別是經過由瓣葉或腱索構成的部分缺損邊緣時，導管途徑三尖瓣隔葉腱索，若此時錯誤地選擇了較粗的導管，尤其是兒童，可能損傷細小腱索，甚至導致腱索斷裂。因此，對于體質量較小的病兒選擇小號的輸送導管更為適合[24]。

王樹水等[25]為825例病人行PMVSD封堵術，術中8例病人出現三尖瓣損傷，其中2例腱索斷裂，后被緊急送往手術室開胸取出封堵器并直視下行VSD修補術。一旦發生腱索斷裂，應立即完善相關檢查，及時轉為傳統開胸手術，防止嚴重后果發生。

6 感染性疾病

感染性疾病多數發生于術后合并嚴重瓣膜反流的病例，反流的血液反復流經瓣膜處時流速減慢，為細菌提供良好的生長條件。BUTERA等[13]報道了2例病人于VSD封堵術后分別出現敗血癥與感染性心內膜炎。BRESSIEUX-DEGUELDRE等[26]研究發現1例病人于MVSD封堵術后16個月時發生念珠菌性心內膜炎，立即手術取出封堵器并給予卡泊芬凈抗真菌治療后好轉。因此，經導管封堵VSD術后如出現發熱、乏力及肌肉關節痛者，應考慮感染性疾病的可能，應及時復查心臟超聲并行血培養，以明確診斷。

7 心包填塞

心包填塞指心包腔內液體異常聚積，心包腔內壓力上升，心室舒張期充盈受限，導致體循環淤血，回心血量減少，心輸出量下降且危及生命的臨床綜合征[27]。通過對多中心VSD封堵術后并發心包填塞病人的分析，考慮其原因多為導管經心房穿刺時誤傷心房壁，暴力的操作使鞘管損傷心肌或者損傷冠狀靜脈竇，發生穿孔致心包填塞。多數病人在術中會突發胸痛、胸悶、呼吸急促、血壓下降、心律失常、奇脈、中心靜脈壓升高等臨床表現；X線下可見心影增大，超聲心動圖顯示心臟搏動減弱或消失。

ZHOU等[28]在對395例VSD封堵成功的病人隨訪中發現，1例心包填塞的病人在經皮穿刺引流后填塞癥狀得以緩解。心包填塞通常需穿刺引流，若引流血液較多，可考慮自體血回輸；如出血不止，應立即停止封堵及時開胸止血。此處理方式的有效性在GAN等[29]報道的案例中得到驗證，1例2歲病兒在VSD封堵器成功放置后，輸送鞘意外滑落，鞘不能再次通過原有路徑，逐漸出現心包填塞的跡象，便立即在穿刺部位做一小切口開放心包腔，解除心包填塞，最后順利康復。

8 其他

8.1 血栓與腦卒中

部分植入的封堵器對組織反復摩擦，引起炎性反應與血小板聚集從而形成血栓，當血小板血栓脫落隨血液流經腦血管時，阻塞大腦動脈可引發腦卒中。ALHADLAQ等[30]指出經導管封堵VSD術前，應常規行經食管超聲心動圖檢查，以確保封堵器植入正確位置，降低發生隱源性卒中的風險。

8.2 股動脈血腫

易淑榮[31]報道了3例VSD封堵術后發生股動脈血腫的病例，考慮為術后以手指壓迫導管鞘創口時操作不當引起的皮下廣泛血腫，在楊劍等[32]的研究中也得以證實。

9 小結

目前經皮和經胸介入封堵在治療MVSD和PMVSD方面的有效性和安全性均得到肯定[33]，較傳統開胸手術治療具有創傷小、無需體外循環、操作簡單、成功率高等優勢，目前已成為單純VSD的首選治療方法，但并發癥仍可發生。適應證的把握、封堵器的選擇、手術操作以及術后管理均可決定術后并發癥發生概率及嚴重程度。

目前多采用彩色多普勒超聲來準確測量VSD的位置、大小及形狀，進而判斷手術適應證及禁忌證。左心室造影可顯示心臟搏動時VSD的形態，這對介入封堵治療有重要意義。

封堵器的材質與并發癥的發生密切相關，植入心臟的封堵器經過3～6個月即可實現內皮化，內皮化完成后封堵器仍然存在，但已失去任何作用，反而會成為術后并發癥的成因。目前，傳統鎳鈦合金封堵器在不斷探索改進并已逐步擴大其應用范圍，如VELASCO-SANCHEZ等[34]使用Amplatzer 2代封堵器為2例PMVSD病兒實施介入手術并獲得成功。TZIKAS等[35]也使用Amplatzer 2代封堵器為19例PMVSD病兒實施手術，雖然近期效果良好，但不可降解的合金異物仍將伴隨病人終生，始終成為諸多并發癥中最重要的危險因素。另有國內外學者探索利用鉑金、滌綸等材料制作新型的涂層封堵器[36-37]，雖然動物實驗及臨床應用結果均表現良好，但因其遠期效果還不確定，至今尚未推廣使用。

理想的封堵器應有不亞于現有封堵器的彈性、韌性及支撐力，經過3～6個月的內皮化，缺損被結蹄組織和內皮細胞覆蓋后，封堵器材料則在適宜的時間逐漸降解，僅引起極其輕微甚至不引起炎癥反應。HUANG等[38]以對二氧環己酮為材料制作完全可降解封堵器，用封堵器閉合犬的缺損心臟獲得成功。謝兆豐等[39]以聚左旋乳酸為原料制作封堵器且生物相容性良好。以上兩類封堵器雖然目前仍處于動物實驗階段，但總體實驗結果確定了研究方向的可行性。可以推測，完全可降解材料必然成為未來學者爭相研究的對象。

封堵器大小及形狀與多種并發癥的發生密切相關，而3D打印技術具有制造精細物品的優勢，在不久的將來可以幫助實現封堵器的個性化制作，配合現有的醫療技術手段以實現病人的個體化治療。

總之，封堵治療室間隔缺損的有效性和安全性已被肯定，但其術后并發癥仍需引起重視。為求并發癥的發生率降至最低，需要外科學、影像學等多學科醫者共同努力，嚴格把控手術適應證，優化封堵器的自身材料學特性，規范手術流程，提高手術質量，術后加強監護管理。相信不久的將來，隨著手術適應證的擴大、封堵器材料的逐漸優化，醫護水平的不斷提高，會有更多的病人因封堵手術受益。