自我管理并自我效能干預對化療期胃癌病人癌因性疲乏、自我效能及生命質量影響

(攀鋼集團總醫院普外科，四川 攀枝花 617023)

胃癌作為人群中常見的惡性腫瘤之一，每年的發病率和死亡人數均居世界前列。胃癌病人常出現上腹部疼痛、胃部悶脹、消化不良、惡心嘔吐、疲倦等多種癥狀，當這些癥狀無法緩解時，將對胃癌病人的情緒、認知、功能、生活質量甚至預后產生一系列的負面影響[1]。研究顯示，約96%的胃癌病人在化療期間出現不同程度的疲乏、虛弱、焦慮、記憶力下降等癥狀[2-3]。美國國家腫瘤綜合網絡(NCCN)指出，癌癥病人在治療期間持續出現主觀上的乏力感、厭倦感、勞累等體驗，并伴隨著功能障礙的癥狀，統稱為癌因性疲乏(CRF)[4]。CRF作為胃癌治療中不可避免的癥狀，發生率高，持續時間長(化療后數年)，嚴重影響病人的生命質量。自我管理指個體利用內在力量對自身身體、心理、行為等自我約束、自我激勵，以實現控制、減少疾病對身體健康的影響。自我效能反映了個體在特定情景下對自身能否成功地完成某種行為的主觀判斷，是個體對自己實現特定行為目標所需能力的信心和信念。目前臨床上對胃癌病人普遍聚焦于病人住院期間的常規健康教育，或只關注于化療過程中的并發癥護理，缺乏對CRF持久性和針對性的干預措施。根據BANDURA的三元交互理論，自我效能對自我管理有正向促進作用，自我管理能力受到自我效能的直接影響。對此，本研究根據自我效能和自我管理的理念，制定了以自我效能和自我管理為核心的胃癌病人化療期間CRF的干預方案，以期改善胃癌病人化療過程中的CRF，提高病人的自我效能和生命質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月間于我院就診的胃癌病人。納入標準：①年齡18歲以上，經病理學檢查和臨床診斷為胃癌的病人；②能夠進行正常的交流和溝通；③已確定化療方案；④知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①病情嚴重，不能完成研究者；②存在嚴重的認知缺陷或精神類疾病者；③不愿隨訪，或不能堅持隨訪者。按照隨機數字表法將所選病人分為觀察組50例，對照組56例。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、疾病分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方案

本研究中胃癌病人均進行了5個療程的化療，化療方案采用DCF方案(多西他賽、順鉑、氟尿嘧啶)，該方案中病人每個療程需住院治療5～7 d，恢復2周后再次入院進行下一個療程的治療。本研究中每日下午對兩組病人進行30 min的干預，干預時間為開始化療的第1天至5個療程結束。 對照組給予發放健康教育手冊，并詳細介紹化療期間的護理操作、出院后的健康教育(如服藥、隨訪時間等)，及時解答病人的疑問等。觀察組在常規健康教育的基礎上進行自我效能聯合自我管理干預，具體內容如下。①評估胃癌病人的CRF癥狀。指導病人正確使用疲乏數字評定量表評價自身的疲乏程度，針對病人的具體情況，制定個性化、有針對性的CRF自我管理方案。以PPT、健康手冊、視頻等方式讓病人了解出現CRF的原因，讓病人認識到CRF是一個普遍的癥狀，鼓勵病人進行情感宣泄，傾述心中的痛楚，理性應對CRF和相關癥狀。②根據化療前胃癌病人的手術情況制定病人的飲食護理、管路護理、功能鍛煉等方面的階段性行為目標，每日定時檢查病人的目標完成情況。同時邀請抗癌成功的病人講授胃癌治療過程中的心得體會，創建病友微信群，定期組織集體討論會，在病人間分享化療期間的心得體會，增強病人的治療信心和不良反應的應對技巧，使病人能夠樂觀、積極地進行化療。③要求病人保持健康的生活規律，早睡早起，并適當進行慢跑、散步、打太極拳等適當的體育運動。飲食中少食多餐，多食用高營養、高維生素、易于消化的食物，以免病人出現惡心嘔吐。④及時疏導病人可能出現的疑慮、緊張、焦慮等不良情緒，幫助病人每日進行積極的自我暗示，加強病人“能做到、我可以”的康復信心。發放《自我管理輔助手冊》，指導病人依據NCCN制定的《癌因性疲乏臨床實踐指南》(2017年版)[5]自我學習，指導病人根據自身特點進行個性化的自我管理，如遵醫囑服用止痛藥，治療過程中主動與醫護人員交流等。

1.3 觀察指標和評價標準

對兩組病人化療的第1天及化療結束后的觀察指標進行比較。具體指標如下：①采用癌癥疲乏量表(CFS)評估胃癌病人化療期間癌因性疲乏的水平[6]。②采用一般自我效能感量表(GCES)評估病人的自我效能[7]。③采用癌癥治療功能評價量表(FACT-G)評估胃癌病人化療期間的生命質量[8]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組病人干預前后CRF總分以及各維度評分比較

干預前，兩組胃癌病人CRF總分及各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組病人CRF總分及各維度評分均顯著低于干預前，差異有統計學意義(t=3.511～2.252，P<0.05)；也顯著低于對照組病人，差異有顯著統計學意義(t=2.035～4.345，P<0.05)。見表1。

表1兩組病人干預前后CRF總分及各維度評分比較(±s)

指標組別干預前干預后軀體疲乏對照組14.54±2.6114.10±2.34觀察組14.38±2.5812.25±1.86情感疲乏對照組9.28±3.026.48±2.88觀察組9.32±2.893.93±3.67認知疲乏對照組9.37±1.897.55±2.42觀察組9.12±1.755.46±1.66CRF總分對照組33.19±3.8928.13±4.72觀察組32.82±3.7921.64±5.63

2.2 兩組病人干預前后自我效能評分比較

干預前，兩組病人自我效能總分及各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組病人自我效能總分及各維度評分均顯著優于干預前，差異有顯著統計學意義(t=4.667～11.392，P<0.05)，也顯著高于對照組病人，差異具有統計學意義(t=3.331～6.860，P<0.05)。見表2。

2.3 兩組病人干預前后生命質量評分比較

干預前，兩組病人生命質量總分及各維度評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組病人的生命質量總分及各維度評分均顯著高于干預前，差異具有統計學意義(t=4.339～6.903，P<0.05)，也顯著高于對照組病人，差異具有統計學意義(t=3.012～5.588，P<0.05)。見表3。

表2兩組病人干預前后自我效能總分及各維度評分比較(±s)

指標組別干預前干預后癥狀管理對照組5.02±1.335.18±1.09觀察組4.95±1.376.23±0.78情緒控制對照組4.35±1.554.46±1.52觀察組4.31±1.465.64±1.25角色功能對照組3.88±1.494.27±1.83觀察組3.94±1.556.51±1.11溝通能力對照組4.53±1.425.10±1.78觀察組4.61±1.396.44±1.25自我效能總分對照組17.78±3.5319.01±3.92觀察組17.81±3.6724.82±3.85

表3兩組病人干預前后生命質量總分及各維度評分比較(±s)

指標組別干預前干預后生理維度對照組17.47±4.2618.32±4.97觀察組18.19±4.7620.34±3.49社會/家庭維度對照組15.25±2.4617.04±2.27觀察組15.79±2.1719.36±2.93情感維度對照組14.05±5.2815.62±4.76觀察組15.18±4.1219.18±2.78功能維度對照組13.85±4.6014.18±2.75觀察組13.39±4.1918.02±2.57生命質量總分對照組60.62±8.9765.16±12.22觀察組62.55±9.4176.90±11.72

3 討 論

李琛等[9]指出CRF是胃癌病人在化療期間最常見的癥狀。本研究結果所示，兩組病人的CRF評分處于臨界值18分以上的病人比例為92%，這說明了絕大多數胃癌病人經歷了CRF。因此，對胃癌病人化療期間CRF進行干預有重要的意義。

自我管理作為一種新型護理模式，通過醫護人員提供的教育和支持，病人獨立進行疾病自我控制，將生命質量和軀體的健康功能維持在滿意的水平，即“疾病中的健康”。甘宜芹[10]研究顯示當癌癥病人把癌癥當作一個學習過程時，能夠充分發掘自身的健康潛能，使得其自我管理能力和生命質量遠高于其他癌癥病人。李玉香等[11]研究顯示，癌癥病人進行自我管理后，癌痛程度顯著降低。本研究結果顯示，干預后觀察組病人的CRF程度顯著低于干預前，也顯著低于對照組干預后CRF程度，這說明了通過評估病人的CRF程度、制定針對性的CRF自我管理方案，在充分考慮病人需求的情況下，調動病人在自我宣泄、規律作息、均衡飲食、自我和集體學習等方面的主觀能動性，促進病人以問題為導向，充分利用社會支持和醫護資源，提高自身康復治療的信心和自我效能，積極參與CRF管理，可有效改善自身的CRF程度及其相關癥狀。

錢多等[12]發現病人自我效能與健康行為、身體機能、生活質量、心理健康顯著相關。本研究結果顯示，兩組病人在干預前的自我效能評分均處于較低水平，這主要由于胃癌病人不僅要應對胃癌術后生理結構的改變，還要忍受化療期間產生的疼痛、惡心、嘔吐等一系列化療毒副反應，導致病人長時間處于焦慮、抑郁等心理亞健康狀態，從而降低了自我效能水平，這與安采華等[13]的研究結論一致。干預后，觀察組病人的自我效能評分顯著高于干預前，也顯著高于對照組干預后評分。說明通過抗癌成功病人的現身說法、病友間的集體討論等替代性經驗的間接強化，多媒體、專題講座等直接性經驗的外部強化，以及對病人每日設定目標的自我強化，改善了病人的自我效能水平和控制化療副反應的能力，反映了自我效能對個體知識獲取與個體實際行為這一過程的正向促進作用[14]。

自我效能是病人進行自我管理的基礎。王潔等[15]研究顯示，自我效能高水平的病人，更有信心去實施自我管理行為，自我效能是影響自我管理能力的中介變量，是自我管理的直接保護因子。研究顯示，積極、健康的自我管理能夠顯著提高糖尿病、肝硬化病人的自我效能，促進病人的生命質量的改善[16-17]。本研究結果顯示，干預后，觀察組病人的生命質量總分及各維度評分顯著優于觀察組干預前，也顯著優于對照組干預后生命質量評分。說明自我效能聯合自我管理干預讓病人成為胃癌化療過程中健康教育的決策者，而不是被動的護理接受者，通過相關干預措施，緩解了病人的疲乏和相關癥狀，有效提高了病人的生命質量。

綜上所述，自我效能聯合自我管理干預能夠有效降低胃癌病人的CRF水平，提高病人的自我效能和生命質量，值得在臨床上推廣應用。