淺談中醫藥治療ARDS患者急性胃腸損傷的臨床思路

★ 賴海峰 謝潔蕓 肖超烈（廣州中醫藥大學附屬東莞市中醫院 廣東 東莞 523000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是發生于嚴重感染、休克、創傷及燒傷等疾病過程中，由肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷所導致的彌漫性肺間質及肺泡水腫，以難以糾正的低氧血癥和呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。胃腸道的主要生理功能為攝取、轉運和消化食物；吸收營養、排泄廢物；免疫、內分泌及生物屏障功能。正常的血流灌注、胃腸分泌、胃腸運動及協調的腸道微生物群是保證胃腸道功能正常的先決條件［1-2］。胃腸功能衰竭是重癥中難以處理的器官功能障礙，也是危重病人死亡的重要因素。ARDS患者沒有腸道解剖缺陷和消化系統疾病，但患者因氣體交換不暢，導致機體內缺氧、二氧化碳潴留，從而誘發便血、腹瀉、腹內壓增高、應激性潰瘍及胃腸道黏膜充血水腫等胃腸功能障礙，嚴重者可發展為胃腸功能衰竭（GIF）［3-4］。同時，鎮痛藥物及兒茶酚胺等藥物亦可誘發或加重胃腸功能障礙。

重癥患者急性胃腸功能障礙受到越來越多的關注，2012年，歐洲重癥醫學協會（European society of intensive care medicine，ESICM）腹部疾病工作組（the working group on abdominal problems，WGAP）建議，定義重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙為急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI），并根據嚴重程度分為4級。西醫多采用胃腸減壓、早期腸內營養、保護胃腸道黏膜屏障、使用促胃腸道動力藥物及調節腸道微生態等治療手段，但效果欠佳［5］。中醫中藥在治療重癥急性胃腸損傷方面有更大的優勢，筆者通過臨床實踐，在辨病基礎上結合辨證論治，對ARDS患者急性胃腸損傷采用中西醫結合治療，取得較好的療效。現總結臨床診療思路，簡述如下。

1 六腑以通為用，注重通腑瀉濁

創傷、感染、嚴重休克，首先影響腸道粘膜，引起粘膜糜爛、出血，導致腸粘膜屏障受損，大量腸道細菌和毒素進入血液循環，引發膿毒血癥，加重原發病、增加治療難度。ARDS患者急性胃腸損傷病位在脾胃、大小腸，中醫認為“六腑以通為用”，應注重通腑瀉濁。研究表明，中藥大黃和大承氣湯等通腑瀉濁中藥可調節胃腸激素的分泌，促進胃腸蠕動，抑制或殺滅多種病原微生物，恢復腸道菌群，便于盡早進行腸內營養，進而保護胃腸粘膜屏障，同時改善胃腸微循環，清除腸道毒素及腸道氧自由基，維持胃腸道微環境的穩定［6-7］。故通腑瀉濁對ARDS患者急性胃腸損傷有肯定的療效。

2 痰瘀同源，注重活血化瘀

腸道是危重疾病中最易受打擊的器官，休克可導致有效循環血量不足，組織器官灌注壓下降，血流緩慢甚至瘀滯；嚴重感染時，缺血缺氧和細菌毒素的釋放會對組織器官血管內皮細胞造成損傷，導致血漿內皮素水平顯著升高。內皮素是人體內最強的血管收縮物質，內皮素的增加可致全身臟器微血管收縮，加重微循環障礙。中醫學認為，痰瘀同源、痰瘀互生。《醫學入門》中提到：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和，則流行不聚，內外感傷，則壅逆為患。”清代唐容川在《血證論》中明確指出：“血積既久，亦能化為痰水”“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。可見，痰可致瘀，頑痰多為瘀血所致，故治痰不忘祛瘀。有藥理研究結果表明，活血化瘀類中藥對血管內皮具有保護作用，可以促進傷口血管生成，改善組織器官的微循環及缺血缺氧，促進胃腸道粘膜的修復，減少應激性潰瘍的發生［8］。故早期注重活血化瘀可減少急性胃腸功能損傷的發生，對于已發生急性胃腸損傷患者也有較好的治療效果。

3 肺與大腸相表里，治腑勿忘肺

中醫學認為“肺與大腸相表里”，肺與大腸這種特殊聯系，在生理和病理方面相互影響、密不可分。《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”“大腸手陽明之脈……絡肺下膈屬大腸。”從肺與大腸兩條經脈的走向可看出肺與大腸的緊密聯系，肺的肅降功能正常，則腑氣通；肺不肅降則腑氣不通；肺陰不足則出現無水行舟，大便不通。故在診治ARDS患者急性胃腸損傷時，治肺往往能事半功倍。

4 健脾和胃，注重顧護胃氣

《脾胃論》：“內傷脾胃，百病由生”，脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，也是全身氣機升降的“樞紐”，脾胃功能正常與否，關系機體是否能正常運化水谷、排泄糟粕。休克、膿毒血癥、嚴重創傷等危重病易導致胃腸功能衰竭，中醫學認為：“有胃氣則生，無胃氣則死”。因此，在診治過程中要重視脾胃功能，遣方用藥時需“顧護胃氣”。有實驗研究表明［9］，健脾和胃之六君子湯能顯著改善脾虛證的表現，升高血漿胃動素及生長抑素水平，降低血漿血管活性腸肽含量，有增加血清胃泌素的趨勢，可恢復腸胃蠕動和張力，促進胃腸功能恢復。故健脾和胃可使危重癥患者早日進行腸內營養，預防急性胃腸功能損傷，早日恢復健康。

5 病案舉例

患者，男性，68歲，因“發熱、咳嗽3天，加重伴氣促1天”于2016年9月17日由急診擬“重癥肺炎”收住重癥醫學科。既往有高血壓病史。入院后完善肺部CT，結果提示：雙肺滲出、雙下肺實變影，考慮感染可能。入院診斷：中醫：喘證（痰熱蘊肺）；西醫：1.重癥肺炎（急性呼吸窘迫綜合征重度）；2.高血壓病（3級 很高危）。入院后予肺保護通氣、俯臥位通氣、鎮靜肌松、廣譜抗感染、升壓、營養支持等對癥支持治療。經以上積極治療后，患者氧合逐漸改善，但患者出現腹脹明顯，且存在嚴重胃潴留，大便不通，予鼻飼胃腸動力藥，開塞露納肛及乳果糖通便后解少量大便，腹脹不能緩解，患者小便黃，從氣管插管處吸出黃粘痰，量多，舌淡暗苔黃膩，脈滑數。四診合參，辨證考慮為痰熱蘊肺、腑氣不通，治療以清肺通腑泄熱為法，方用桑白皮湯合大承氣湯加減，擬方如下：桑白皮15g，黃芩 15g，梔子 10g，浙貝母 15g，北杏 10g，蘇子10g，法半夏12g，瓜蔞子15g，生大黃20g后下，枳實12g，厚樸15g，芒硝10g，桔梗10g，桃仁10g，橘紅10g，日一劑，煎至200mL，2次分服。2劑藥后，患者腹脹較前減輕，大便通暢，胃潴留好轉，能逐漸增加腸內營養用量，達到目標給予量的60%。再診見患者面色萎黃，痰色黃白，質稀，舌淡暗苔薄白膩，脈沉細。此時考慮痰熱已減大半，脾胃氣虛，以健脾和胃、化痰祛瘀為主，方用六君子湯合桃紅四物湯加減，擬方如下：陳皮10g，半夏12g，黨參15g，茯苓20g，白術15g，炒谷芽30g，炒麥芽30g，炙甘草6g，桃仁10g，紅花5g，赤芍15g，枳實10g。再服5劑后患者腹脹緩解，已無明顯胃潴留，腸內營養喂給量已達標，大便如常。再予四君子湯加減調理脾胃，7天后患者病情好轉遂轉至普通病房，繼續治療7天后出院。

按語：此患者急性起病，因外邪入侵，表現出痰熱郁肺之癥，肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，致腑氣不通，遂予桑白皮湯合大承氣湯加減予清肺化痰、通腑泄熱。服藥后患者肺熱清、腑氣通，大病之后脾胃受損，表現出脾胃虧虛之證，且“肺氣病、則血脈瘀”，也存在瘀血內停之象，再以六君子湯合桃紅四物湯加減予健脾和胃、化痰祛瘀。最后用四君子湯加減予調理脾胃，胃氣得復，患者得以康復。

6 小結

ARDS患者急性胃腸損傷發生率高，嚴重影響預后，應該引起臨床上足夠的重視。盡早診斷及治療，及早恢復重癥患者胃腸血流灌注，縮短缺血缺氧時間，盡量減緩或避免急性胃腸損傷的發生，對降低危重癥患者病死率具有重要的臨床意義。我們在臨床實踐中發現ARDS合并急性胃腸損傷患者多以“腑氣不通”“痰瘀互結”“脾胃虛弱” 為主要病機，在辨證論治的基礎上，在不同階段注重“清肺通腑”“行氣活血”“健脾和胃”，及早治療急性胃腸損傷，避免急性胃腸損傷的加重，提高ARDS的治療效果、縮短病程、降低死亡率。