諸寒濕郁 久治不愈 皆屬于瘀
——仝小林教授對寒濕郁久致瘀病機探討

王 青 ，楊映映 ，劉彥汶 ，邵建柱

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.天津市北辰區西堤頭社區衛生服務中心，天津 300408 )

血瘀理論是中醫學中的重要組成部分，氣滯、寒凝、濕阻、痰濁、氣虛、血熱等因素均可導致血瘀的產生[1]，尤寒濕之邪常相兼致病，極易阻礙血行，致瘀血內生，六郁邪氣則易郁久化熱，郁熱伏于脈絡，與血相搏或灼津耗血，津虧血燥，致瘀熱內生。仝小林教授根據其易致血脈瘀阻，瘀熱內生的病機特點，臨床治療此類疾病除強調“溫陽”“開郁清熱”等治療大法外，還十分重視從瘀論治。筆者試對寒濕及六郁之邪久治不愈，導致血瘀的病機進行闡釋和總結，將仝小林教授臨床對于該病的治療經驗總結如下，以饗同道。

1 理論及實驗基礎

血瘀理論歷史悠久，始載于《內經》中，書中雖沒有血瘀之名,但可見“脈不通、留血、血凝澀、血脈凝泣、血著”等描述, 且詳細論述了瘀血的成因、臨床表現及治則治法，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》中第一次提出“瘀血”病名，經后世醫家不斷發展豐富，至清代基本完善。通常情況下，血瘀證指因氣滯、痰濁、寒凝、濕阻、氣虛、血熱及外傷等多種因素,導致血運受阻，流行不暢或離經之血未散而引起的病證[2]。常見于多種疾病中，是一種基本病變，可對疾病的轉歸預后產生重要影響。

現代醫學沒有與之對應的特定疾病，但隨著近年來科技的不斷發展，關于血瘀理論的研究逐漸深入，重點體現在對相應理化指標特點的探索上。最新研究表明，瘀血這一病理產物的產生多是在一定因素作用下，引起心臟、血管、血液等發生生物物理學、組織學及生理生化方面的變化，使血流遲緩甚則停滯，或血溢脈外，留于組織間隙，由動態變為靜態；在病理生理上則表現為血液循環障礙、組織受累損傷以及細胞炎癥、水腫、變性、糜爛、壞死、硬化、增生等繼發性改變。故血瘀證應包括血液流行不暢或瘀積，血液循環障礙的發生、發展及其繼發變化等全部病理改變過程[3]。治療上主要以改善微循環為主[4-5]。需要注意的是，中醫學中的血瘀證不僅是血液本身理化性質的改變，還包括機體整體的證候特征，因此,不能簡單地將血液高黏狀態等同于血瘀證,僅用某些單一的理化指標代替整體血瘀證，以防對血瘀證的認識與理解局限化、片面化。

科研人員可通過將大鼠長期置于寒冷環境中誘導其形成寒凝血瘀證動物模型，模型大鼠可出現血液流變學異常、微循環障礙等血瘀證特有的病理改變，證明寒凝血瘀證存在其客觀物質基礎[6-7]。另有研究顯示，痰濕型與瘀血型冠心病患者存在相似的病理生理學基礎，集中體現在血液流變學、微循環、血管活性因子等方面，且隨病程延長，濕瘀轉化越顯著，說明痰濕存在向瘀血轉變的病理過程[8]；同樣有動物實驗表明，高濕環境可導致大鼠血液流變學等出現與血瘀證相似的理化改變[9]。另外，長時間刺激、激惹大鼠，也可使其出現與血瘀證相似的病理改變[10]。

2 病機探討

《素問·調經論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之”，《醫林改錯》亦云：“血受寒則凝結成塊”。《靈樞·百病始生篇》論“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆，流血脈不行”，《血證論》亦云：“氣結則血凝”。以上為中醫對寒濕郁久致瘀病機理論較早的相關論述。

2.1 寒濕不去，兩相疊加，久則成瘀 仝小林教授指出，寒濕常常相兼致病，寒為陰邪，主收引凝滯，易傷陽氣。人身氣血津液的正常運行，全賴陽氣的溫煦與推動作用，若外感寒邪或寒邪直中于里，入于血脈，經脈氣血失于溫煦，凝結固澀，阻滯不通則成瘀血；或素體陽虛，無力鼓動血液，寒邪內生，凝澀血脈，如王清任《醫林改錯》中言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留”。濕為陰邪，性黏膩重著，易阻氣機，礙于血行而成瘀滯，瘀久則易生濕瘀蘊阻之證；葉天士《溫熱論》曰：“濕邪害人最廣……濕勝則陽微也”，指出濕邪尤易傷陽，尤以脾陽為甚，脾陽受損，脾胃運化水谷精微失職，致水濕停滯，痰濁中生，阻于經脈黏膩不解，日久則致血行受阻而成瘀血[11]。

2.2 郁可致瘀，郁久化熱，則成瘀熱 仝小林教授在繼承《內經》及朱丹溪提出的郁證理論基礎上，結合時代特點，對郁證的病機做出了創新性闡述，認為郁證成因廣泛，無論外感六淫、飲食不節抑或七情內傷皆可引起。并結合多年臨床經驗，指出多種代謝性疾病早期均存在郁滯的病機，形成以氣、血、痰、濕、食、熱郁中其一為主或六郁并存的“郁態”。郁態日久不解，則氣血津液運行受阻，致絡脈郁滯，甚則瘀血內生；另外，郁多化火，易生郁熱，與瘀血互結或煎灼津液，津虧不能載血而生瘀，則形成瘀熱互結的病理狀態；[12]加之熱盛灼津，津傷血虛，脈道艱澀難行，血液黏滯而致瘀血內生；或熱迫血妄行，血溢脈外未散，而成離經之瘀血。

另一方面，病程日久，氣耗陰傷，氣不足則無力推動血液運行而成瘀；陰不足則脈道艱澀難行，血流不暢而成瘀，正如《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”。體內寒濕瘀阻或瘀熱搏結，又可反過來阻礙氣血的運行，導致臟腑功能進一步失調，從而加重寒濕、瘀血、濕濁、瘀熱等代謝產物的堆積，使病程纏綿，久治不愈。

2.3 經絡痹阻、成痼化毒、成瘤成癌 寒濕郁結，阻滯經脈，血運尤易凝滯，滯即淤，久則瘀；甚則瘤，極則癌[13]。素體患病久治不愈，本已陽氣虛弱，陰精不足，經脈空虛，營衛不調，此時寒濕、六郁等邪氣乘虛而入，郁結不去，又進一步阻礙陽氣運行，陽氣失運反助寒濕中生、郁積難去；克于經絡，則經絡痹阻；克于臟腑，則成痼化毒，甚則成瘤成癌。《內經》云：“卒然多食多飲則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷，腸胃之絡傷則血溢于腸外，腸外有寒汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”，“卒然外中于寒，若內傷于憂愁，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，皆說明積證的成因及病理改變與寒濕瘀阻、六郁致瘀密切相關。寒濕久滯，六郁久積，致血行受阻,瘀血內生，氣血運行不暢，諸多病理產物膠結不解，久則成瘤，甚則積漸生變，釀生癌毒。

3 辨證論治

仝小林教授生動地比喻“寒濕，猶如水邊的苔蘚，凡苔蘚長得好的地方，就是陰暗、潮濕、寒冷、沒有陽光的地方，舌苔白厚如積粉是典型的寒濕，治療上要給足陽光，苔蘚自除”[14]。并基于此擬定了“溫陽”治療大法；對于六郁的治療，仝教授結合其郁滯不通、久而化熱的臨床特點，擬定了“開郁清熱”的治療大法。病程日久，針對兩者均易致瘀血形成的病機，治療上強調行血脈之瘀滯。并在中醫學整體觀念的理論指導下，善于結合臨床上各種不同的兼夾證，配合“溫經散寒、化瘀通絡、理氣、利水”等辨證論治，多治則綜合運用的治療方法，相較于現代醫學單純的改善微循環療法具有全方位、多靶點、統籌兼顧的優勢，現代藥理研究表明，活血化瘀類中藥具有改善血液流變學、血流動力學，抗血栓、動脈粥樣硬化及心肌缺血，同時具有調節免疫、抗炎、抗纖維化、抗腫瘤等多重功效[15]。故中醫學在本證治療上體現了明顯的優勢。

3.1 肩關節周圍炎——寒濕瘀阻 中醫學認為肩關節周圍炎的病機與年老肝腎虧虛、氣血不足，或肩部遭風寒濕等邪氣侵襲、過勞而致的正氣內虛、無力抗邪,風、寒、濕等邪氣趁虛而入，痹阻經脈，筋結肩凝，寒凝血滯有關[16]。仝小林教授辨治本病，認為其多數存在寒濕瘀阻的病機，常以羌活、片姜黃、桂枝、當歸、雞血藤等藥為基礎祛風通絡、溫陽活血，加用葛根、松節解肌止痛，尤喜加補氣之黃芪，可大大縮短療程[10]。現代藥理研究亦表明，黃芪皂甙具有促進體液及細胞免疫應答及抗炎作用[17]。另外，仝小林教授治療痹痛，常加用九分散止痛，寒熱痛痹皆可應用。方藥組成：生麻黃6～9 g，制乳香、制沒藥各6 g（飯后服，以防刺激胃），制馬錢子粉0.6 g（分沖），若痛劇，須加川烏或草烏15～60 g（先煎2 h）及芍藥甘草湯[10]。現代藥理研究證實，九分散提取物具有明顯的抗炎、鎮痛作用，能有效減輕關節腫脹程度[18]；芍藥甘草湯中的甘草酸及芍藥苷在抗炎、解痙、解熱及松弛平滑肌方面均具有協同作用[19]。

3.2 糖尿病——郁而化熱，久致瘀熱 仝小林教授根據糖尿病患者胖瘦特點，將其分于“脾癉”和“消癉”兩種類型，認為糖尿病前期、早期是以“六郁”和“絡滯”并存為核心病機的疾病階段，六郁指以食郁或氣郁為先導的氣郁、食郁、熱郁、血郁、痰郁、濕郁并存的病理狀態[20]；絡滯指在六郁交互作用下導致的絡脈郁滯的病理狀態，絡滯更甚則成瘀血。提出糖尿病進展的關鍵環節即是“郁而化熱”，基于此，仝小林教授強調此期的防治須以“開郁清熱”為治療原則，首選大柴胡湯[21]，同時配合辛香疏絡之檀香、降香等化瘀通絡之品，以達到既病防變，治未病的目的[22]。隨病程進展，日久郁熱更甚，流于脈絡，與血相搏或煎灼津液，津虧不能載血而生瘀，而成瘀熱，此時則須根據瘀血程度選用“化瘀通絡、破血通絡、涼血通絡、止血寧絡、補虛通絡”等法隨證治之[23]。

4 病案舉例

4.1 烏頭桂枝湯治療關節炎 患者，男，44歲。主訴：雙下肢肌肉關節劇痛1年余。刻下癥：雙下肢肌肉關節劇痛，涼冷加重，雙腳麻木，腰酸，眠差，夜尿多，每晚4～6次。舌紫暗，苔白膩，脈沉。既往史：糖尿病16年，高血壓病10余年。辨證：寒濕下注。治法：溫陽散寒除濕止痛。處方：烏頭桂枝湯加減。制川烏、制草烏各9 g（先煎2 h），生麻黃9 g，桂枝9 g，白芍15 g，當歸15 g，雞血藤30 g，絡石藤30 g，夜交藤15 g，五加皮9 g，生薏苡仁60 g，牛膝9 g。7劑后，痛大減，加減服用20劑，疼痛基本消失。后改水丸服半年，疼麻木涼等癥狀消失。

按：本例患者痹痛因于寒濕，故以烏頭桂枝湯溫陽散寒，通絡止痛為主方，其中川烏、草烏則根據疼痛的輕重，用量在15～60 g之間，且需先煎2 h以上以減輕毒性；白芍緩急止痛；加麻黃、桂枝使寒從腠理而出；重用生薏苡仁使濕從下出；寒濕日久成瘀，用當歸、雞血藤、絡石藤、夜交藤以活血通絡止痛；牛膝以補腎。全方共奏散寒除濕，通絡止痛，溫陽補腎之功。

4.2 大柴胡湯治療糖尿病 趙某，男，40歲，主訴：發現血糖升高4年。刻下癥：乏力，怕熱、多汗，右肘部皮膚紅斑、瘙癢、脫屑，余無明顯不適，納眠可，大小便正常。既往史：高血壓病史8年，支氣管炎病史4年。查體：BMI 30.8 kg/m2， 血壓：140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舌胖大有齒痕，苔薄黃膩，脈弦硬，掌紅。輔助檢查：HbA1c 7%（參考值：4～6.5），GLU 7.8 mmol/L（參考值：3.9～6.1）。西醫診斷：1）2型糖尿病 ；2）高血壓病； 3）支氣管炎。中醫診斷：消渴病（肝胃郁熱型）。處方：柴胡9 g，黃芩15 g，黃連9 g，茵陳30 g，赤芍30 g，清半夏15 g，生大黃6 g，大腹皮30 g，陳皮15 g，大棗3枚，生姜3片。持續復診，處方隨證加減。

服藥1年后，刻下癥見：右肘部皮膚紅斑，脫屑、瘙癢消失，乏力減輕50%，怕熱減輕50%，余無明顯不適，納眠可，二便調。血壓：136/80 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。輔助檢查：HbA1c 4.8%（參考值：4～6.5），GLU 6.9 mmol/L（參考值：3.9～6.1）。

按：本例患者以“乏力，怕熱、多汗，右肘部皮膚紅斑，脫屑、瘙癢”為主癥，舌苔薄黃膩，脈弦硬，掌紅，一派肝胃郁熱征，蘊于肌膚之象，故選用大柴胡湯開郁清熱，以柴胡、黃芩清肝膽實熱，調達肝氣；大黃、黃連瀉胃腸邪熱，大腹皮、陳皮行氣消痞；半夏、生姜和胃降逆；以赤芍易白芍，配茵陳以涼血活血，清熱利濕，同時未病先防，截斷病邪深入血分成瘀之徑。最后佐以大棗，與生姜相配以調和脾胃，防藥物過于寒涼傷胃。全方共奏開郁清熱，清肝瀉濁，活血利濕之功。

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