外耳癌34例臨床診治分析

張建，柳輝高，李群，沈志森，王凱，張宇園

作者單位： 315040 寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（張建、李群、沈志森、王凱、張宇園）；寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院（柳輝高）

外耳癌是外耳上皮來源的惡性腫瘤，為少見的頭頸部惡性腫瘤。依據(jù)解剖部位，外耳癌分為耳廓癌及外耳道癌，耳廓癌由于位置顯露，較易早期發(fā)現(xiàn)，可能與紫外線照射及局部反復(fù)摩擦等有關(guān)，早期根治性切除后愈合較好；外耳道癌位置隱蔽，早期確診較為困難，預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道每年發(fā)病＜6/100萬，占所有頭頸腫瘤的0.3%，5年生存率在19%～48%[1]，其發(fā)生可能與顳骨皮膚的放射治療、慢性化膿性中耳炎及乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。外耳癌采用以手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療方案，腫瘤的早期診斷及根治性切除對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。本文回顧分析34外耳癌患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1998年 1月至2017年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的34例外耳癌患者，其中4例因術(shù)后復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療。男14例，女20例；年齡24～88歲，平均（65.97±13.40）歲；外耳道癌20例，耳廓癌14例。耳廓癌患者多以耳廓腫物就診，大部分患者無明顯不適，偶伴瘙癢、疼痛或局部破潰。14例耳廓癌患者中4例腫瘤位于耳輪腳及前方，5例腫瘤位于耳廓背面，其中2例累及耳后皮膚，1例位于耳廓上緣，4例腫瘤位于耳甲，腫瘤直徑0.5～6.0 cm。20例外耳道癌患者中，常見主訴有耳痛11例、聽力下降5例、耳流血8例、耳漏6例及耳悶漲感5例，還有1例因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，無特殊不適，所有患者術(shù)前均無面癱；外耳道鱗狀細(xì)胞癌以耳溢液、分泌物帶血為最常見主訴，腺樣囊性癌患者則以耳痛為最常見主訴。檢查可見外耳道新生物，累及外耳道后壁11例，外耳道頂壁1例，外耳道前壁3例，腫瘤累及外耳道2個(gè)及以上壁共5例。

1.2 影像學(xué)特點(diǎn)及分級(jí) 單純耳廓癌一般不行進(jìn)一步影像學(xué)檢查，外耳道癌患者均行增強(qiáng)CT及MRI檢查。CT可見外耳道內(nèi)軟組織影，腫瘤早期僅可見局部軟組織增厚，增強(qiáng)后可明顯強(qiáng)化，腫瘤進(jìn)展后，可侵犯乳突、鼓室等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。MRI檢查多表現(xiàn)為外耳道內(nèi)不均勻T2信號(hào)，增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化。CT顯示骨質(zhì)缺損較好，而MRI則顯示局部軟組織受侵情況較好。

依據(jù)改良的Pittsburgh外耳道癌分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組20例外耳道癌患者中，T19例，T23例，T36例，T42例，T4患者中有1例伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法 14例耳廓癌患者均行腫瘤一期切除，5例腫瘤位于耳廓背面，其中3例去除腫瘤及局部軟骨后，切緣對(duì)位縫合，另外2例累及耳后皮膚，因腫瘤切除后缺損較大，分別使用下腹部游離皮瓣和耳后帶蒂皮瓣修復(fù)；4例腫瘤位于耳輪腳及前方，其中1例腫瘤切除后，用耳后游離皮瓣修復(fù)，11年后復(fù)發(fā)，再次行腫瘤切除術(shù)，切口直接對(duì)位縫合，余因腫瘤局限，直接縫合切口；4例腫瘤位于耳甲，1例位于耳廓上緣，均切除腫瘤后，去除部分耳廓軟骨，對(duì)位縫合。20例外耳道癌患者中，7例T1患者，因腫瘤較局限，保留足夠安全界，直接行外耳道腫物切除；2例T1和3例T2患者切除腫瘤后予以外耳道成形，再行耳甲腔成形術(shù)；T3患者中3例行乳突根治+耳甲腔成形術(shù)，其中2例病理證實(shí)為腺樣囊性癌，均在外院手術(shù)，分別于術(shù)后9個(gè)月及5年復(fù)發(fā)，入本院再次行手術(shù)治療；3例行顳骨外側(cè)切除+顳骨肌骨膜瓣填塞+外耳道封閉術(shù)，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)垂直段離斷，取耳大神經(jīng)予以吻合，術(shù)后隨訪面癱Ⅲ級(jí)。T4患者行顳骨外側(cè)切除+全耳廓切除+腮腺淺葉切除+頸淋巴結(jié)清掃+股外側(cè)游離皮瓣修復(fù)術(shù)，其中1例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外1例為外耳道癌向外累及耳甲，向前侵犯耳輪腳、耳前皮下組織和皮膚，形成耳前巨大腫塊，直徑約4cm，向后破壞乳突骨質(zhì)，術(shù)后殘留面癱Ⅳ級(jí)。建議所有T3和T4期外耳道癌患者術(shù)后繼續(xù)輔助放化療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)傷口愈合、聽力下降及并發(fā)癥情況 14例耳廓癌切口均Ⅰ/甲愈合，其中3例缺損較大的患者分別以耳后帶蒂皮瓣、耳后游離皮瓣及下腹部游離皮瓣（7cm×9cm）修復(fù)，外予荷包縫合，加壓包扎，術(shù)后皮瓣成活，創(chuàng)面愈合良好，均無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生；所有病例聽力均無明顯損失。20例外耳道癌患者術(shù)后切口均愈合良好，帶蒂肌骨膜瓣及游離股外側(cè)皮瓣均成活，無感染壞死。T1、T2期共12例術(shù)后均無外耳道狹窄及聽力下降，T3、T4期患者因手術(shù)中未予鼓室成形，且5例患者予外耳道封閉術(shù)，故術(shù)后出現(xiàn)不同程度的耳聾；共2例外耳道癌術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為9個(gè)月和5年，再次行手術(shù)治療。所有患者術(shù)后均無眩暈、耳漏、腦脊液瘺、出血及感染等并發(fā)癥，2例有不同程度面癱。

2.2 病理結(jié)果 34例均為原發(fā)癌。14例耳廓癌中，鱗狀細(xì)胞癌6例（42.86%），基底細(xì)胞癌6例（42.86%），乳頭狀瘤癌變2例（14.28%）。20例外耳道癌中，腺樣囊性癌7例（35%），鱗狀細(xì)胞癌7例（35%），類癌1例（5%），皮內(nèi)痣惡變1例（5%）），乳頭狀瘤癌變1例（5%），皮脂腺癌2例（10%），基底細(xì)胞癌1例（5%）。

2.3 隨訪結(jié)果 14例耳廓癌患者均隨訪1年以上，失訪2例，余均無再次復(fù)發(fā)，6例患病3年內(nèi)自然死亡，余均存活。20例外耳道癌患者中，失訪5例，15例隨訪的外耳道癌患者中，1例術(shù)后半年體檢發(fā)現(xiàn)胃癌，放棄治療，術(shù)后14個(gè)月死亡，1例術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，4個(gè)月后死亡，2例自然死亡，總體5年生存率為73.33%（11/15）。

3 討論

對(duì)耳廓癌，若腫瘤侵犯面積小，可完整切除腫瘤后對(duì)位縫合切口；若腫瘤侵犯面積較大，則采用帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。而對(duì)外耳道癌，則根據(jù)不同的分級(jí)采用不同的手術(shù)方式。對(duì)T1及T2患者采用局部切除，伴或不伴有外耳道成形+耳甲腔成形。對(duì)T3患者則采用不同的手術(shù)方式，在20世紀(jì)90年代及21世紀(jì)初期，多采用擴(kuò)大乳突根治+耳甲腔成形術(shù)；隨著規(guī)范化治療的發(fā)展，現(xiàn)多采用顳骨外側(cè)切除+顳骨肌骨膜瓣填塞+外耳道封閉術(shù)。T4患者行顳骨外側(cè)切除+全耳廓切除+腮腺淺葉切除+頸擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃+股外側(cè)游離皮瓣修復(fù)術(shù)。

有報(bào)道稱，外耳癌晚期腮腺轉(zhuǎn)移率達(dá)37.5%[3]，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜20%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非常少見[4-5]。本組病例僅1例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，對(duì)外耳癌，早期可不行腮腺淺葉切除+頸淋巴結(jié)清掃，晚期侵犯周圍組織時(shí)，為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)行腮腺淺葉切除+頸擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后建議行輔助放化療治療[6]。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期外耳道癌，國(guó)內(nèi)外報(bào)道，5年生存率＜50%[7]。本組病例5年生存率為73.33%，明顯高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道，可能跟以下原因有關(guān)：（1）本組病例數(shù)較少；（2）統(tǒng)計(jì)時(shí)沒有區(qū)分外耳道癌的病理類型及分期，因?yàn)楸窘M中大多數(shù)分期較早，預(yù)后較好；（3）隨訪患者中大多數(shù)為分期較早患者，晚期患者失訪較多。對(duì)于術(shù)后2例殘留面癱，1例為行顳骨外側(cè)切除時(shí)損傷面神經(jīng)垂直段，予耳大神經(jīng)修復(fù)；另1例為行腮腺淺葉切除+頸淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷了面神經(jīng)分支所致。對(duì)于面癱應(yīng)盡量避免，以免影響患者生活質(zhì)量。術(shù)中應(yīng)精細(xì)、精確及精心操作，保護(hù)好乳突段面神經(jīng)；但本科室不能開展腮腺手術(shù)，故術(shù)中應(yīng)聯(lián)合口腔頜面外科共同進(jìn)行手術(shù)。

頭頸腫瘤術(shù)后往往伴有組織缺失和局部組織器官功能障礙，需予以修復(fù)，應(yīng)盡可能恢復(fù)組織器官的外形和功能。在眾多修復(fù)缺損的組織瓣中，股外側(cè)皮瓣目前備受推崇。本研究對(duì)于Ⅳ期外耳道癌患者，行顳骨外側(cè)切除+全耳廓切除+腮腺淺葉切除+頸擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃后，均采用股外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。股外側(cè)皮瓣可以應(yīng)用于頭頸部的任何缺損，皮瓣血管蒂位于皮瓣的中部，所以塑形具有相當(dāng)?shù)撵`活度；同時(shí)皮瓣供區(qū)離頭頸距離較遠(yuǎn)，允許兩個(gè)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。皮瓣的大小可以根據(jù)情況調(diào)整，最長(zhǎng)可以重建胸廓入口到鼻咽部的上消化道，皮瓣薄而柔韌，比較適合咽及食管的重建，同時(shí)皮瓣可以制成復(fù)合瓣，皮瓣皮膚修復(fù)受區(qū)皮膚或黏膜缺損，附帶的肌肉可以加固；供區(qū)可以直接縫合，術(shù)后殘留線性瘢痕，無需植皮；股外側(cè)皮神經(jīng)有感覺再支配的可能，為改善受區(qū)的功能恢復(fù)提供了機(jī)會(huì)[8]。股外側(cè)皮瓣主要由股深動(dòng)脈的第三穿動(dòng)脈供血，但存在解剖變異，同時(shí)有存在動(dòng)脈粥樣硬化及損傷坐骨神經(jīng)的可能，故術(shù)前評(píng)估及術(shù)中精細(xì)操作相當(dāng)重要。本組患者術(shù)前均常規(guī)行血管超聲檢查，并于體表標(biāo)注血管走形。