膽源性胰腺炎90例手術及磁共振胰膽管成像分析

王辰果

作者單位： 314500 浙江省桐鄉，桐鄉市第一人民醫院

胰腺炎是胰腺及周圍組織被胰酶自身消化所致的疾病，以腹痛、腹脹、發熱、黃疸及腹膜刺激征等為主要臨床表現及體征，多數病情急而兇險，病死率較高。膽源性胰腺炎（BP）在我國最為常見，其不同于其他類型的胰腺炎，BP的治療不僅包括胰腺炎本身的治療，還包括膽道疾病的處理，因此術前明確膽道內是否存在結石，決定著治療方案的制定及患者預后[1]。磁共振胰膽管成像（MRCP）以無需對比劑、無放射性、安全簡便、影像直觀及診斷率高等優點在臨床上被廣泛認可。本研究總結分析90例BP患者的手術結果及影像資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年 1月至2017年4月浙江省桐鄉市第一人民醫院收治的90例BP患者，其中男51例，女39例；年齡22～73歲，平均（48.51±10.47）歲；病程1h至16年，平均（1.34±1.06）年。所有患者均表現出不同程度的上腹部疼痛、惡心嘔吐、發熱及黃疸等，實驗室檢查均有血、尿淀粉酶升高和血膽紅素水平改變。入組患者均有完整的病歷及 MRCP影像資料，同時排除其他原因（如酗酒、高鈣血癥、高脂血癥及外傷等）所致的胰腺炎及有手術禁忌的患者。

1.2 方法 所有患者均于術前行 MRCP檢查，術中膽道造影進行對比后行腹腔鏡膽囊切除術。檢查前夜流質飲食，檢查當天空腹6～8h，以避免胃腸道內容物與胰膽管圖像重疊而致后者顯示不清，并于檢查前30min口服50%硫酸鋇混懸液，以抑制胃及十二指腸內液體信號，排除其干擾；檢查前去除金屬異物，并指導患者掌握屏氣要領，以便其更好的配合而獲得較高質量的掃描圖像。采用 GEOptima MR360 1.5T超導型磁共振掃描儀，掃描時患者取仰臥位，采用體部相控陣線圈，同時使用脂肪抑制技術消除脂肪背景信號；先行上腹部常規MR平掃，包括橫軸位T1加權成像（T1WI）、壓脂T2WI和冠狀位T2WI，顯示肝門、膽囊和胰腺，觀察病變與周圍組織器官的解剖關系；MRCP采用薄層法和單次激發厚塊投射兩種方法，薄層掃描所得源圖像在工作站應用最大信號強度投射（MIP）和多平面重建（MPR）技術進行三維圖像重建得到立體的膽管造影圖像；單次激發厚塊投射法可直接成像，無需重建，將取得的圖像再進行上下前后多角度旋轉觀察膽管樹全貌。所有成像圖由2～3位放射科醫師共同閱片，以意見一致為準。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察有無胰膽管擴張、膽囊增大及結石。正常胰管直徑為2～3 mm，＞3 mm為擴張；膽總管直徑≥8mm視為擴張；膽囊長徑≥10mm和/或寬徑≥40mm，視為膽囊增大。MRCP診斷BP的標準為：（1）胰膽管擴張；（2）膽囊腫大；（3）局限性胰周積液；（4）膽總管內低信號或無信號充填缺損區。

2 結果

2.1 手術結果 本組90例BP患者中，膽囊結石48例（53.33%），膽管結石25例（27.78%），膽囊合并膽管結石 13例（14.44%），肝內膽管結石4例（4.44%）；膽管擴張38例（42.22%），膽管并胰管擴張6例（6.67%），膽囊增大53例（58.89%）。

2.2 MRCP表現及診斷結果 90例患者全部獲得滿意的MRCP圖像，MRCP診斷結果與手術結果符合84例，符合率93.33%，其他4例膽總管微小結石和2例膽囊泥沙樣結石被膽汁掩蓋而未被檢出，漏檢率6.67%。結石在MRCP圖像上形態常呈圓形或卵圓形，表現為大小不等的單發或多發低信號或無信號缺損及低密度影或梗阻處“倒杯口”狀影；擴張的胰管沿胰腺長軸多呈不規則型或串珠樣改變，且多貫穿病變區。

3 討論

BP的發病機制復雜，目前普遍認為膽石癥嵌頓于十二指腸壺腹部，或結石通過十二指腸造成損傷、炎癥及功能紊亂等，形成和短暫性或持續性梗阻是誘發BP的主要原因[2]。近年來，隨著對胰腺炎病理機制研究的深入及現代醫學的發展，多數胰腺炎患者通過保守治療可迅速緩解癥狀，BP患者由于嵌頓結石難以自行排出，保守治療效果欠佳，需行手術切除，但術后膽道殘留及膽管下端狹窄等，仍易誘發BP。因此，術前評估膽道情況、明確是否存在結石是確保手術成功的關鍵。

目前，診斷膽道結石的影像學方法很多，包括B超、CT、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等，均各具優缺點。B超檢查簡便快捷、費用低，可初步判斷胰腺組織的形態學變化，但受腹腔臟器氣體的影響，不能對急性胰腺炎做出準確判斷，且無法顯示膽道系統的整體結構，對BP的診斷價值有限。CT是診斷胰腺炎簡便、有效的方法，能夠比較清晰地顯示胰腺與周圍結構的細微解剖關系和疾病產生的病理變化，如胰腺腫大、出血及壞死等[3]；但該方法肝內膽管的顯示能力有限，對等密度和低密度結石診斷效果差，且CT對胰腺壞死的判斷需使用增強掃描，而對比劑會加劇胰腺炎發展，影響預后。ERCP是胰膽管疾病重要的診斷及治療方法，它是將內鏡技術與X線攝片技術相結合而達到膽胰管造影顯像的效果[4]。ERCP可準確定位病變，并很好的呈現膽管形態，即使膽道內一些較小的病變，ERCP注入對比劑后也可將其呈現出來。但其操作難度大，存在一定的插管失敗率，且作為一項侵入性檢查，可能發生一些并發癥，如出血、穿孔、膽道感染等[5]。

MRCP利用人體內靜止或相對靜止的液體具有長T2馳豫值的特征，綜合應用MR掃描序列和參數獲得重T2加權像，使得膽汁和胰液（相對靜止的液體）呈明亮高信號，而周圍靜止的實質結構呈低信號，從而獲得類似膽道造影的胰膽管圖像。MRCP在膽胰疾病的診斷方面有許多優勢，如非侵入性、不必使用對比劑、顯示自然生理狀態下的膽道全貌、圖像清晰、無痛苦及并發癥等，能客觀評價膽胰管狀態及明確BP病因。本研究MRCP診斷結果與手術結果符合84例，符合率93.33%，但有4例膽總管微小結石和2例膽囊泥沙樣結石被膽汁掩蓋而未被檢出，考慮其原因可能由于小結石多呈現為低信號，當被高信號的膽汁掩蓋時，不易顯露，或小結石緊貼膽管壁，缺乏實質背景對照，導致假陰性。