經皮微創小針刀與封閉療法治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效比較

章寧杰，王晉鐘，蔣凌，呂宇航，何建明，朱海波，梁文清

作者單位： 312000浙江省紹興，紹興市中醫醫院（章寧杰、王晉鐘、蔣凌、呂宇航、何建明、朱海波）；紹興市人民醫院（梁文清）

拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是骨科的常見病，發病年齡多在40歲以上，多見于女性及手工作業者。其臨床主要表現為疼痛、局部壓痛和硬結，嚴重時在屈伸活動中發出“咔嗒聲”，又稱“扳機指”[1-2]。該疾病既往多采用封閉治療，療效往往不盡人意，復發率非常高。近年來，采用經皮微創小針刀治療可以取得了較好療效[3-4]。本研究旨在比較經皮微創小針刀和封閉療法治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 6月至2016年7月浙江省紹興市中醫醫院收治的拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者 156例，納入標準：（1）Quinnell分級[5]Ⅱ～Ⅲ級拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎；（2）拇指無畸形；（3）無外傷導致拇指活動障礙病史；（4）無拇指骨質及韌帶損傷病史；（5）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）拇指局部皮膚條件不佳者；（2）精神疾患患者。

采用隨機數字表法將156例患者分為觀察組及對照組。觀察組85例，其中男7例，女79例；年齡31～68歲，平均（45.8±6.7）歲；右側 62 例，左側 27；依照Quinnell分級，Ⅱ級37例，Ⅲ級48例。對照組71例，其中男5例，女66例；年齡32～69歲，平均（46.1±7.1）歲；左側15例，右側56例；依照Quinnell分級，Ⅱ級32例，Ⅲ級39例。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 觀察組采用經皮微創小針刀方法治療。患者取坐位，患者掌心向上，患指伸直外展，觸及掌指關節橫紋硬結后，用龍膽紫沿橫紋做標記，在沿拇長屈肌腱方向劃線做標記（約在拇指掌側中線）。常規消毒后鋪巾，用1%利多卡因2 ml自標記交叉點局部麻醉，麻醉成功后，用4號小針刀自標記交叉點垂直進入，刀刃與第2個標記線（肌腱走形），感到阻力后即到達腱鞘表面，再用力有落空感后即刺入腱鞘內，可輕微屈伸拇指保持針刀在肌腱表面，勿損傷肌腱，沿肌腱走形方向向近側和遠側切開增厚、狹窄腱鞘，針刀保持在腱鞘正中切割，勿損傷兩側的神經和血管。切割過程中可聞及切開腱鞘的聲響，當針刀阻力消失，患者拇指屈伸無阻力、無彈響，按壓活動時無跳動感，說明松解已徹底，如仍存在上述情況則再次松解，直到松解徹底為止。手術結束后，按壓針孔止血，無菌輔料包扎，術后6～8 h后，患指在保持敷料干燥前提下日常活動。

對照組采用封閉方法治療。

1.3 觀察指標 （1）采用Quinnell分級評定隨訪期間兩組患者拇指功能。（2）比較兩組復發及并發癥情況。

1.4 統計方法 數據采用統計軟件SPSS17.0分析，計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 拇指功能隨訪情況 兩組患者均獲得隨訪，隨訪4～9個月，平均5.6個月。末次隨訪結果顯示，對照組71例中，痊愈11例，Quinnell分級0級9例，1級12例，2級18例，3級21例；觀察組85例中，痊愈72例，Quinnell分級0級8例，2級5例；兩組拇指功能差異有統計學意義（2=84.66，P＜0.05）。觀察組5例Quinell分級2級患者，再次行小針刀手術后痊愈；對照組18例Quinell分級2級和21例3級患者予保守治療效果不佳后，行小針刀手術后痊愈35例，恢復到0級4例。

2.2 兩組復發及并發癥情況 治療后1個月，對照組復發32例，觀察組復發2例，差異有統計學意義（2=41.41，P＜0.05）；治療后3個月，對照組復發45例，觀察組復發 5例，差異有統計學意義（2=58.72，P＜0.05）。兩組均無其他并發癥出現，無神經損傷、血管損傷、感染及肌腱損傷等并發癥發生。

3 討論

拇指狹窄性腱鞘炎是拇指肌腱在腱鞘內長期的機械性摩擦導致的慢性無菌性炎癥，病理改變是肌腱周圍組織出現炎性細胞[6]，導致拇長屈肌腱A1部滑車增生、肥厚[7]，進而發展為腱鞘狹窄，引起肌腱運動障礙，造成拇指活動是彈性或活動受限，臨床表現為拇指掌指關節處疼痛硬結和活動受限。拇指在手指活動中占約50%功能，有舉足輕重的地位，因此拇指狹窄性腱鞘炎嚴重影響患者的工作及日常生活[8]。

依據Quinnell分級，0～Ⅰ級可給予保守治療，如熱敷、理療按摩及中藥外敷等均有一定療效；Ⅱ～Ⅲ級，則可給予封閉治療或手術治療；Ⅳ級由于腱鞘狹窄導致拇指不能屈伸活動則一定手術治療。本研究結果顯示經皮微創小針刀治療拇指狹窄性腱鞘炎療效可靠，術后患指功能恢復明顯優于對照組，復發率明顯低于對照組，而不增加并發癥的發生，有著封閉治療無可比擬的優勢，同時又減少了手術切開的創傷。

經皮微創小針刀技術的優點：（1）經皮微創治療拇指狹窄性腱鞘炎，減少了切開手術導致的創傷[9]；（2）本操作屬于微創，小的創口無需縫合；（3）小針刀技術屬于一種閉合松解術，介于保守治療和手術治療之間，是開放手術結合針灸基礎上發展形成，經皮切開狹窄腱鞘完成狹窄性腱鞘炎的松解；（4）可經過針孔樣切口深入到肢體病變內部，進行切割和分離達到松解的目的；（5）避免了長期封閉注射導致的并發癥[10]；（5）可在門診手術室進行，操作簡單，費用低[11]。

經皮微創小針刀操作技術的注意事項：（1）術前需熟悉拇長屈肌肌腱、指神經及血管的解剖及走形[12]；②術前需對拇長屈肌肌腱走行在皮膚進行標記，并確定腱鞘病變部位；（3）切割松解病變腱鞘時沿肌腱走行在肌腱表面切割，勿損傷和切斷肌腱；（4）在腱鞘掌側正中沿肌腱走行切割病變腱鞘，無偏向橈側或尺側，避免神經、血管損傷；（5）松解過程中可讓患者屈伸拇指了解松解程度，要做的松解徹底，避免術后復發。