腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎癌的進展

李毛毛，翁國斌

作者單位： 315400寧波，寧波市泌尿腎病醫院

腎癌是一種常見的泌尿系統惡性腫瘤，約占成人所有惡性腫瘤的3%，病死率在男性腫瘤中居第6位，在女性腫瘤中居第8位。近年來，腎癌的發病率每年以2%的速度增長，全球每年新發腎癌病例超過20萬。腹腔鏡手術治療是目前腎癌治療的首選方法。腹腔鏡下保留腎單位手術（LNSS）已逐步取代根治性腎切除術（LRN），成為主要的手術方式。LNSS與LRN相比，現有的證據顯示前者在獲得良好的控制腫瘤基礎上，為靶向藥物治療、免疫治療及腎功能保護等方面提供了優于后者的腎功能儲備。腹腔鏡技術的快速改進有力地促進了LNSS治療腎腫瘤適應證的發展。

1 腎臟腫瘤大小和位置對LNSS應用的影響

近幾年，對于腫瘤≤4 cm的腎癌首選LNSS治療已經成為共識，對于4～7 cm的腎癌采用LNSS治療逐漸成為首選。Thompson等對1159例腫瘤直徑位于4.1～7.0 cm的行LNSS與LRN的腎癌患者進行了研究，結果顯示兩者術后的總生存率差異無統計學意義（P=0.8）。Patard等多中心研究提示，在分別行LNSS及腎臟全切術（RN）的T1期腎腫瘤患者對比研究中，患者平均62.5個月的隨訪中其局部及遠處復發率并無明顯差異，且T1b期的患者腫瘤特異性生存率相差不顯著；Kim等的研究也認為對于T1b期腎癌患者，行LNSS或RN手術后其腫瘤學預后及腎功能并無明顯統計學差異。對于直徑＞7cm（T2期）的腎癌采用LNSS治療的報道尚少，Long等總結了49例 T2期腎細胞癌及既往文獻報道，認為對于＞7cm的腫瘤，LNSS與RN在術后腫瘤特異性生存率與總生存率上無明顯差異，從我院的有限經驗來看是值得謹慎采用的方法。

然而對大多數泌尿外科醫生而言，腎臟腫瘤在腎臟的位置更加影響醫生對 LNSS的選擇應用。Black等對比分析了行LNSS手術的33例“中央型”腎癌與278例“周圍型”腎癌患者情況，結果顯示雖然“中央型”腎癌患者行LNSS術時損傷集合系統概率更高，腎臟熱缺血時間更長，但是兩者在術后5年腫瘤生存率及復發率方面相比差異并無統計學意義。我院的初步經驗表明，腫瘤的位置對LNSS應用的影響逐漸減弱，各類位置均可考慮采用LNSS治療。

多數研究均強調了手術技術或腫瘤位置等方面的篩選，綜合腫瘤位置、大小等參數的綜合判斷則更有應用價值。我院應用R.E.N.A.L.評分系統，對預行LNSS的患者基于腎腫瘤影像學解剖特征進行術前腎腫瘤綜合評估，客觀評價腎臟腫瘤的手術難度，能較好地幫助臨床醫師合理選擇手術方式和治療策略。

2 腎臟熱缺血時間（WIT）

WIT是LNSS術后保護腎功能的重要影響因素之一，盡管腎動脈安全阻斷時間仍存有爭議，但是WIT維持在25 min內對腎功能損傷較輕已經取得較高共識。如果WIT更短，甚至控制在20 min內，3個月內腎功能可達到完全恢復狀態。對孤立腎腫瘤患者行LNSS的研中，采用GFR為臨床觀察指標，結果發現，WIT每延長1 min，患者發生急性腎衰風險將增加5%，發生慢性腎病將增加6%。我們發現對T1a孤立腎腫瘤行LNSS治療，WIT控制在15min以內，血清肌酐（Scr）在術前與術后1周內比較無顯著性差異。

機器人輔助和3D腹腔鏡技術有助于縮短WIT已經成為共識，對于復雜腎腫瘤的LNSS手術我院采用倒刺線二層縫合法、先夾閉后切段腫瘤較粗血管等技術能很好的控制WIT延長。

3 腎腫瘤切緣安全距離

LNSS術中距腫瘤的切緣多大是理想的安全距離，一直是泌尿外科醫生關注的焦點之一，絕大多數學者認為，術中距腫瘤0.5～1.0 cm之間切除瘤體是最適合的安全距離，腎單位得到最大限度的保存，同時術后復發率與根治術無顯著性差異。也有大量的研究表明，實施單純的腫瘤剜除術與術后復發、病情進展不相關。對單發腎腫瘤采用LNSS治療比較明顯的趨勢是以腫瘤假包膜完整存在為前提，沿假包膜完整切除腫瘤為邊界成為主要的選擇。

4 影像導航技術

腹腔鏡手術的公認缺點為缺乏觸覺反饋，尤其是機器人腹腔鏡保留腎單位手術（RALNSS），需依賴于術前成像和術中視覺線索來克服這一缺陷。采用螺旋CT掃描或磁共振血管造影三維重建，可清晰地辨別腫瘤與集合系統和腎血管系統的關系，從而引導腎內切除，達到最大限度保留腎實質并實現陰性切緣的目標。研究表明，LNSS術中超聲可縮短腎盂的切開時間并改變鉗夾方法，但依然受到超聲性能和圖形解釋的依賴性的局限。增強實時導航系統融合CT或MRI的術前3D成像的解剖圖像與2D術中超聲的實時信息，可同步觀看實時超聲圖像與相應的斷層圖像切片。預測型手術導航的原型系統目前尚處于開發探索階段，可為LNSS術中提供安全、準確地腫瘤切除解剖軌跡導航。預測型外科導航系統類似于車輛的GPS系統，聯合使用前術3D成像和術中超聲，以便將手術器械尖端與手術目標（即腫瘤）相關聯。這項技術尚處于起步階段，但有可能應用于RALNSS中。

5 零缺血性切除技術

“零缺血”技術又稱為高選擇性腎動脈分支阻斷技術，最初由Gill等于2011年首次報道了15例應用“零缺血”技術（阻斷腎臟腫瘤相關腎動脈分支）行LNSS并取得了良好結果。Gill等也在隨后的研究中進一將擴大了“零缺血”技術的試用范圍，將此項技術應用于LNSS治療復雜性腎臟腫瘤并再次取得了良好結果。對于“零缺血”技術，爭論的焦點是由于腎臟血供解剖學上的特點，術中并沒有完全阻斷腫瘤的血供，這不可避免的造成手術創面持續出血，對普通的泌尿外科醫生應該慎重推廣。

6 冷缺血阻斷

熱缺血具有一定的時間限制，這無疑增加了手術難度，所以對于一些復雜性腎腫瘤，則須借助冷缺血阻斷技術來滿足更長的操作時間。研究表明，20～25℃低溫可將腎臟缺血時間延長至3 h而不會造成永久損害。冰屑降溫是LNSS冷缺血最常用的方法，2003年由Gill等首次應用，腹腔鏡下將游離的腎臟放入其設計的套袋中，將冰屑注入套袋并包繞腎臟周圍以降低腎臟溫度。因為此種方法所需空間較大，所以只能在經腹途徑手術時應用。臨床中常采用的低溫技術還有逆行插管低溫技術、冰屑低溫技術、經腎動脈灌注低溫技術等，其中保護效果以經腎動脈灌注更優，并在臨床中應用取得良好的臨床療效。

LNSS已日趨成熟，逐漸成為了治療小腎癌的“金標準”?；谀[瘤學結果和腎功能的改善，對于T1b腎腫瘤，LNSS已有取代腎根治性切除的趨勢；部分臨床數據顯示復雜性腎腫瘤LNSS與LRN有相同的腫瘤學控制效果，且有更好的腎功能獲益及較低的代謝和心血管相關疾病的發生率；3D腹腔鏡和RLNSS的優勢使復雜性腎腫瘤的LNSS治療變得更為普及和可靠。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)