丹梔逍遙散治療肝郁犯胃有熱型胃痛體會*

★ 付絲羽 程紹民* 熊微 沈鵬英（江西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 南昌 330004）

丹梔逍遙散，出自明代薛己編撰的《內科摘要》，又名八味逍遙散，是在逍遙散（原方逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷組成）［1］的基礎上加入牡丹皮、炒梔子以增清瀉肝火之功，主治肝郁脾虛、內有郁火之證。臨床報道大多用于治療婦科的月經不調。筆者結合實踐，發(fā)現用此方治療肝郁血虛化熱的胃痛，療效頗佳，故而整理思路，從以下幾點探討，以作引玉之磚。

1 方證釋義

丹梔逍遙散方中重用柴胡為君，其味苦，入肝膽經，功善舒肝解郁，該藥歷來為先賢推崇，乃治肝氣郁結脅痛之要藥。臣以歸芍，其中當歸味甘，入肝心脾經，能養(yǎng)血和血，更有調經、止痛之功以助柴胡；白芍味苦、酸、甘，入肝脾經，養(yǎng)血斂陰柔肝，緩急止痛，平抑肝陽以補肝體之功用；二藥合用，既能養(yǎng)肝體以助肝用，又可防柴胡暗耗肝陰。茯苓、白術、丹皮、梔子共為佐藥：茯苓健脾養(yǎng)血，寧心安神，以緩焦慮；白術健脾益氣，調和肝脾，二藥并用使氣血有源，還可防肝氣乘脾；丹梔性寒，其中梔子入營，引火下行，通瀉三焦火熱之余，尚能除煩；丹皮入血，涼血不留瘀、活血不妄行，并能清虛熱。炙甘草為使，調和諸藥，并補脾益氣、緩急止痛。綜上所述，本方既補肝體，又助肝用，還能健脾，同時理氣清熱，氣血兼顧，肝脾并調［2］。尤其是丹梔二藥的加入，旨在清瀉肝火及血分伏熱，以奏其功。

2 胃痛相關

2.1 概念胃痛，亦稱胃脘痛，始見于《內經》，是指以胃脘部近心窩處疼痛為主要臨床特征的病證。根據其臨床表現，與西醫(yī)學的胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、胃神經官能癥等疾病相似［3］。

2.2 病因胃痛的病因廣泛而復雜，歷代醫(yī)家多以外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調、脾胃素虛及藥物損害等來論述。近年來，隨著人們日益增加的物質文化需求，生活方式相應不斷改變，心理應激因素也隨之增多。尤其是部分年輕人群，社會競爭激烈，學習、工作的壓力較大。與此同時，胃痛發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，并且趨于年輕化。其中一個很重要的原因可能與精神緊張、情志不暢有關。由于情志失調，或思則氣結，或怒則氣逆，使肝氣難以調達，橫逆于胃，使脾失健運，出現肝氣犯胃之證。正如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》所云：“治因肝氣不舒，木郁克土，致脾胃之氣不能升降”［4］。由上可知，部分胃痛與肝密切相關，多以情志異常為誘因，肝失疏泄，氣機失調，終致肝胃不和；且不論情志為病，亦或胃病本身，實難速愈，郁久化火，火熱之邪上蒸于胃，從而加重胃病。

2.3 病機胃痛以胃氣壅滯，失于和降為基本病機?！毒霸廊珪ば母雇础罚?］也認為胃痛多以氣滯為主，氣滯郁久而出現產生血瘀、濕阻、食積、痰結、火郁等病邪。病位雖在胃，但與肝脾相關。脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃乃氣機升降的樞紐。然其升降依賴于肝氣的疏泄，肝為木臟，喜條達舒暢而惡抑郁，常因情志所傷。郁怒傷肝，肝失疏泄，即可導致脾胃升降失常，又能影響膽汁的分泌，從而引發(fā)脾胃病變出現胃痛，日久不愈化火者，癥狀加劇。總之，此類胃痛，肝郁是因，為本；胃滯是果，為標。治療的基礎和關鍵是疏肝解郁化火，輔以調理脾胃。肝氣疏泄則協調脾胃升降，分泌排泄膽汁，促進運化，使氣血生化有源；繼而肝體得以濡養(yǎng)，疏泄功能更趨正常，二者相輔相成。

2.4 癥狀特點胃病常見的分型有肝氣犯胃證、寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝胃郁熱證、淤血停胃證、脾胃虛寒證及胃陰虧虛證［6］，其中肝郁犯胃型胃痛的發(fā)病率較高［7］。該證型發(fā)病每因情志刺激誘發(fā)或加劇，肝火克犯于胃，或肝郁導致胃失和降、病久化火，故而臨床疼痛性質多表現為脹痛、灼痛，還常伴有胃脘痞滿脹痛、潮熱盜汗，煩躁易怒，口干咽燥，或噯腐吞酸，或頭痛目澀，舌紅苔薄黃，脈弦細數。

3 病案舉例

筆者在實習期間幸見師輩用丹梔逍遙散加減治療肝郁犯胃有熱型胃痛，療效顯著，報道如下。

3.1 案例一患者，女，32歲，自訴胃脘部時時脹痛伴燒灼感1月余。1年前西醫(yī)胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎，服用抗生素及奧美拉唑腸溶片，無明顯改善。1月前因情志刺激情癥狀加重，遂來治療。癥見：胃脘部脹痛伴燒灼感，飲食后癥狀明顯，口苦惡心欲嘔，噯氣吞酸，心煩易怒，失眠，納差，大便干結，2天1行，舌質紫暗，有瘀斑，脈沉細。中醫(yī)診斷為胃脘痛（肝郁犯胃，血瘀有熱）。治法：舒肝理氣，活血清熱。擬以丹梔逍遙散加減，方用：醋柴胡12g，炒白術25g，炒白芍20g，茯苓15g，牡丹皮12g，梔子15g，蘆根15g，北沙參15g，蒲公英15g，竹茹10g，蒲黃10g，香櫞10g，佛手10g，炙甘草15g。14劑，水煎服，1日1劑，并囑其忌食生冷油膩辛辣之品。二診癥狀明顯減輕，臥安，胃脘部燒灼感明顯好轉，舌質無瘀斑，仍有腹脹。故將原方減去蒲黃，加陳皮、厚樸，繼服14劑，三診諸癥消失。

按：患者因情志不遂，肝氣旺而橫逆脾土，方中柴胡升肝氣以舒肝，白術與茯苓和中補土。因病程1年余，肝氣郁久，患者時感燒心，佐以牡丹皮瀉血中之伏火，梔子清三焦之火熱，北沙參益胃生陰。肝氣不舒而克土，使胃失通降，以致納差、胃脘脹滿疼痛、大便秘結，情志失調，氣不能斂降致胃氣上逆，引起惡心嘔吐、噯氣。并用蘆根、竹茹清胃止嘔，在養(yǎng)陰清熱基礎上，疏肝調氣。根據舌診診斷氣滯日久以致血瘀，加蒲黃化瘀。因西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎，加蒲公英抗菌消炎。二診時無明顯血瘀，減去蒲黃，加陳皮、厚樸理氣消脹。三診病幾告痊愈，仍囑其規(guī)律飲食，調理心情，控制情緒。

3.2 案例二患者，男，55歲，自述胃脘部隱痛，惡心嘔吐3年余，加重1周。曾在西醫(yī)院診斷為胃潰瘍，遵醫(yī)囑服用質子泵抑制劑后無明顯改善，遂來就診。癥見：胃脘部隱痛，食后脹痛，夜寐多夢，心煩易怒，噯腐吞酸，郁怒后惡心嘔吐，胃痛增，遇冷亦增，大便溏，1日1～2次，舌質淡紅，苔薄白，脈弦數。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝郁犯胃，內有伏火）。治法：疏肝和胃，理氣健脾。擬以丹梔逍遙散加左金丸加減，方用：醋柴胡12g，炒白術25g，炒白芍20g，茯苓15g，薄荷6g，牡丹皮12g，梔子15g，吳茱萸3g，黃連5g，蘆根15g，炒蒼術12g，陳皮10g，厚樸10g，姜半夏10g，薏苡仁30g，太子參20g，蒲公英15g，竹茹10g，香櫞10g，佛手10g，炙甘草15g。水煎服，14劑，1日1劑，并囑其忌食生冷油膩辛辣之品。二診胃脘疼痛有所改善，嘔吐癥狀消失，減去姜半夏，繼服14劑，胃脘無明顯不適，臥安，納可。囑清淡飲食，保持精神愉快，避風寒，定期復查。

按：患者情志所傷，疏肝不及，木郁土虛，致脾胃氣機不暢，以致脾胃虛弱，故而疼痛。以逍遙散疏肝理氣健脾，使肝木之氣得以條達，氣機舒暢，病程日久，郁而化火，并佐以牡丹皮、梔子引火下行，以瀉心肝久郁之火；因患者泛吐酸水，佐以左金丸瀉火疏肝、和胃止痛；因其食后脹痛，乃伍陳皮、厚樸以行氣除脹，又合姜半夏降氣止嘔；治肝因疏斂有度，故并伍太子參、炒蒼術、薏苡仁補益脾土以合肝脾疏運之意；香櫞、佛手以疏肝解郁、行氣止痛。二診因嘔吐緩解，減去半夏以降毒性，守方續(xù)進，終起沉疴。

4 結語

情志所傷之胃痛，因肝郁氣滯，橫逆犯胃，氣郁日久而化熱，常出現肝郁、脾虛、胃實，因此，疏肝理氣、和胃清熱乃是治療的主要原則。在臨證治療時，不僅要細心觀察患者癥狀，還要關注發(fā)病的誘因和病程，若出現胃脘脹痛、痛竄脅背、噯氣吞酸、嘈雜、心煩易怒、怒則惡心嘔吐、口干口苦、舌紅苔薄黃、脈弦數等，尤其發(fā)病早期或病中有情志失調，且病程日久，則應考慮肝郁犯胃有熱所致，方用丹梔逍遙散隨癥加減。疏斂有度，補瀉適當，肝胃調和，病去體安。

此外，對于此類胃痛，在治肝安胃、忌剛用柔的同時，還應注意胃痛“三分治，七分養(yǎng)”的特點，叮囑患者飲食忌生冷、過粘、過硬、過酸、過甜、過咸等；最為首要的是，應保持心情舒暢、精神愉悅，避免憂思惱怒，使肝氣條達，氣機通暢。