高金亮教授“因滯致虛、因虛夾邪”理論探討及應用

董洪飛

（天津市濱海新區中醫醫院，天津 300451）

高金亮（1939—2012年），男，教授，主任醫師，享受國務院政府特殊津貼，天津市政府授銜專家，全國第二批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，國內著名脾胃病專家，尤善治療慢性萎縮性胃炎。高老根據多年的臨床經驗，結合脾胃病的生理病理特點提出了因滯致虛，因虛夾邪的致病理論，并將其應用于慢性萎縮性胃炎的診療中。筆者導師劉華一教授師從高金亮先生，有幸跟隨導師進一步學習高老學術思想，現將跟師所得報告如下。

1　西醫對慢性萎縮性胃炎的認識

慢性萎縮性胃炎（CAG）是消化系統常見病，是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴有幽門腺化生和腸化生，或有不典型增生為特征的慢性病。中醫雖沒有慢性萎縮性胃炎的病名，但根據胃脘部疼痛、脹滿不適、嘔吐、食少納呆等臨床表現與中醫的胃痞病、胃脘痛、嘔吐等病有相近之處。我國自開展纖維和電子胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數的7.5 %～13.8 %[1]。Correa[2]曾提出了正常胃黏膜—慢性非萎縮性胃炎—慢性萎縮性胃炎—胃黏膜腸上皮化生—異型增生—黏膜內癌—浸潤性癌的模式。所以目前很多醫家認為有效控制和治療慢性萎縮性胃炎是降低胃癌發病率的有效措施。根據國家衛生組織的調查發現，20～50歲年齡段的人慢性萎縮性胃炎的發病率為10 %左右[3]。報道稱，80 %的中重度慢性萎縮性胃炎患者體內可檢測到HP抗體[4]。胃黏膜表面存在碳酸氫鹽屏障，可以防止H+對胃黏膜造成破壞，過量的膽汁反流容易導致此屏障發生改變。邱位文等[5]認為NSAIDs能夠引起胃黏膜損傷，應該給予重視，正確使用非甾體類抗炎藥，以減輕其對胃黏膜造成的損傷。羅曉霞[6]用莫沙必利聯合瑞巴派特治療248例感染HP的慢性萎縮性胃炎患者，臨床總有效率為94 %。岳玉武[7]用抗幽門螺桿菌藥物聯合摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎伴輕中度增生的患者療效優于單純使用抗幽門螺桿菌藥物治療。但是臨床上西醫尚未發現治療CAG的特效藥。近年來，中醫藥治療慢性萎縮性胃炎的療效得到了患者的認可，特別是在減輕患者臨床癥狀，消除痛苦甚至扭轉胃黏膜萎縮和腸上皮化生方面有著舉足輕重的作用。

1.1從中醫角度認識脾胃生理 脾胃為后天之本，胃主受納，脾主運化，使水谷精微化生氣血，谷氣上升，元氣得以充沛，共同支持人體的生長發育和生命活動。縱觀古代醫家對脾胃的認識，胃主納食，脾主運化；脾氣以升為健，胃氣以降為和；胃為陽明燥土，喜濕惡燥，得陰自安，脾為陽明濕土，喜燥惡濕，得陽始運。葉天士倡導脾胃分而論治，創立了胃陰學說，重視養胃陰。在《脾胃論》中李東垣闡明，脾陽充足，得以升發，清氣谷氣才能上升，元氣才能充沛，內外邪不致患或雖病亦得愈[8]。他認為脾胃之病重在補脾陽，創立脾陽學說。高院認為脾胃的生理特點看似是相對的，殊不知正是這種一升一降，一濕一燥，一陰一陽的相互配合，互相制約，才能使得脾胃功能得到更好地發揮。

1.2不同醫家對慢性萎縮性胃炎的認識 本病的發生多與外感六淫、飲食積滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱等因素有關。脾胃虛損，功能失調，津液運化不及則成水濕，水谷不化則成積滯，日久則氣滯血阻，胃絡瘀滯，最終導致氣不布津，血不養經，胃失滋潤榮養，胃腑受損，胃液減少，腺體萎縮，黏膜變薄，日久成萎[9]。不同醫家對CAG的認識也有所不同。有的醫家從李東垣的“陰火論”辨治慢性萎縮性胃炎，認為脾胃元氣虧損，升降不當，脾濕下陷，導致“陰火”上沖，損傷胃絡，治療以清熱瀉火、滋養胃陰為主。張聲生[7]教授認為該病以脾虛為發病之本，致病之標多為氣滯、血瘀、濕阻等，病機的關鍵是因虛因滯致瘀，瘀熱交結，從而提出虛、毒、瘀的致病觀點。治療在整體辨證的基礎上結合臨床胃鏡表現，以健脾益氣、祛瘀清熱為主導。楊晉翔[10]教授認為慢性萎縮性胃炎在脾胃虧損的前提下出現胃陰虧損和胃絡瘀阻，導致胃失于滋潤濡養，從而加劇胃腺體萎縮的程度。謝晶日教授認為，慢性萎縮性胃炎發生的基礎是脾胃虛弱，病理關鍵在于瘀血，臨床上常有肝郁及氣陰不足的表現。瘀而化熱成毒，損傷局部血絡，導致胃黏膜損傷加劇，進而出現萎縮的表現[11]。劉敬霞[12]教授強調治病求本，以補氣健脾、升清降濁為治法，以專方補中益氣湯加減治療。沈洪教授從氣虛血瘀的角度辨證論治。他認為本病虛實夾雜，本虛標實，疾病的發生離不開氣虛血瘀。以本虛為主多健運脾胃，益氣養陰，溫陽補氣；以標實為主者可活血化瘀，清熱利水化濕[13]。沈教授認為脾胃貴在運不在補，力求氣血同調，健運相濟。河北名中醫李佃貴教授從“濁毒”角度論治CAG。認為濁邪易阻遏氣機損傷陽氣，常兼夾毒邪致病，毒邪易傷氣陰，在致病的過程中又容易使水濕成濁，進而出現毒濁相兼致病的現象。濁毒郁滯不散，胃絡損傷日久瘀阻，氣不布津，胃絡失養則腺體萎縮不能得到及時的扭轉而出現上皮化生。在治療方面應看清濁毒黏膩難去的本質，分清輕重緩急祛濁解毒，同時顧護胃氣[14]。甘肅省名中醫王道坤教授認為本病的關鍵在于瘀阻脈絡，在治療上提出了補虛消滯、疏肝和胃、滋養脾胃、健脾化濕、活血化瘀的治療原則[15]。

2　高金亮教授“因滯致虛、因虛夾邪”理論探討

高院曾承擔國家“七·五”攻關課題，主要致力于CAG的臨床及實驗研究。以多年臨床經驗為依據，提出了因滯致虛、因虛夾邪的病機演變規律。因滯致虛、因虛夾邪的學術思想主要從疾病的病因病機入手，注重內外因，辨證論治，著重于對滯、虛、邪的認識。治療上以滯而通之、虛則補之、夾邪則祛之為切入點，擅用補虛、理氣、活血、化瘀之法，根據臨床證型不同提出了益氣行消法和養陰行消法。

2.1因滯致虛 此處高院所說的“滯”并非單指一物一事。結合脾胃的生理功能，主受納運化，升降氣機，故凡是能使脾胃正常生理功能受損的皆可能是導致“滯”的原因。正常情況下，脾胃升降得宜，氣血化生有常，胃陰脾陽相互制約，相得益彰。若一方有所盛衰，調節不當，則邪氣可乘虛而入。邪氣不盛，脾胃尚可通過自身調節給予消除，一旦脾胃虛弱，縱使邪氣不盛，亦可產生病變，這其實就是一個正邪相爭的過程。滯在此處可為氣滯、食積、血瘀、濕邪、痰飲等，無論有形無形，凡是能使氣血津液運行失常出現瘀阻不通之象的皆可歸于滯。脾胃虛弱可出現痰飲水濕等壅滯之象。肝協助脾胃進行水谷精微和津液的輸布，肝氣郁滯則可導致運化減緩或停滯，出現食積、痰飲水濕甚至血瘀。若飲食不節，超出脾胃的運化能力之外，或排泄不及時則出現食積。久病入絡，氣病及血可見血瘀。《脾胃論》中李東垣曾說“若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[16]。同時高院曾指出本病多為本虛標實，出現滯塞不通的根本原因是脾胃虛弱。隨著滯的加重，可出現脾胃運化和氣血化生不及，最終使得全身出現虛象。因此著重于探尋滯的同時要時刻顧護脾胃之氣。此處虛可有多種理解。一則可能是指脾胃本身的虛損。因為滯的存在，加速脾胃本虛的表現；二則脾胃本不虛，由于滯導致氣血運化不足反作用于脾胃，最終導致虛損，臨床上可有食少納呆、饑不欲食、脘腑冷痛、脹滿不適等多種虛實夾雜的表現。同時虛也并不局限于脾胃的虛損，可因脾陽虛而導致心腎陽虛，胃陰虛而導致肝腎陰虛，化源不足而出現全身的氣血兩虛等。綜上可見，因滯致虛是對疾病發展過程的一個概括，這是一個由實到虛和虛實夾雜的發展過程。

2.2因虛挾邪 古人云：“正氣存內邪不可干，邪之所湊其氣必虛。”人體本身已經處于虛損的狀態，正氣不足邪氣自然更容易侵襲，這就使得虛而夾邪。在《脾胃論》中李東垣亦有闡明，脾陽充足，得以升發，清氣谷氣才能上升，元氣才能充沛，內外邪不致患或雖病亦得愈[17]。邪的產生可有多種原因：可能由于恰逢季節轉換，六氣某一方偏盛轉為六淫而致邪，可為素體伏邪（痰飲水濕等）妄動而致，可為肝氣過旺出現土虛木乘。如果將因滯致虛和因虛挾邪辨證來看，這其實是對疾病病機正反2個方面進行的概括。因滯致虛可能是由實致虛，即人體正氣不弱，但是邪氣太強，此處邪氣就是滯。因虛夾邪可能是由虛致實，人體正氣已經虛損到一定程度，才招致邪氣的侵襲，此處的滯即是標實的表現，虛則指出了慢性萎縮性胃炎虛的本質。王永炎院士對治療腦血管病曾提出虛氣留滯的理論，他認為腦血管疾病多是因為年老體弱，元氣虧損（虛氣），或因情志所傷、氣機郁滯，瘀血痰濁阻塞，（留滯）耗傷氣血而發病。因此盡管其病機復雜，單用虛氣留滯觀可將其病機概括為虛氣和留滯兩端[18]。仔細揣摩高金亮教授的因滯致虛、因虛挾邪理論和王永炎院士的虛氣留滯理論有異曲同工之妙。思之高金亮教授的用意是在指導我們看清疾病發展的本質，在辨證論治的基礎上對疾病的不同階段要有所側重。

2.3滯而通之，虛則補之，挾邪則祛之 《黃帝內經》中曾說過“氣不通則血不流，血不流，則水不排，水不排則毒瘀滯”。這將人體氣血津液的流動比作水流，而氣對人體津液的運行起到推動和溫煦作用，水流無所阻塞則暢通。氣行不暢，血不流，水不排，而出現瘀滯，邪毒則順勢而生。滯出現的前提是不通，故高院認為出現滯留之時應該通之。因滯致虛在通之的基礎上也應該看到虛的存在，虛則補之。補講究輕重得宜，補之太早可能留邪，補之太過反而加重瘀滯，補之不及則邪盛病重。挾邪則祛之是針對因虛挾邪而言。因虛挾邪的觀點提醒我們既要重視患者本身的虛損，又不能忽略挾邪的事實。高老臨床發現，疾病發展的過程中很少有單純的虛證。因正虛則邪乘，日久必化熱傷陰，久病入絡，絡瘀則血阻。這也進一步論證了病無純虛、方無蠻補的觀點[19]。

3　高金亮教授臨床治療思想探析

針對CAG的疾病發展特點，高院認為滯為標，多為食積、痰飲、水濕、氣滯、血瘀等，治療過程中多采用消法，即化食積、消痰飲、祛水濕、行氣滯、活血化瘀等。而虛為本，臨床辨證以陰虛、氣虛為主兼見陽虛、血虛等。在疾病的后期，陰虛和氣虛的表現會更加明顯。根據多年的臨床經驗，高老將其歸結為氣虛挾瘀型和陰虛挾瘀型，最終提出了益氣行消法和養陰行消法。

3.1益氣行消法 高老指出，有些病人在CAG的初期主要以氣滯為主，氣滯日久則瘀阻出現，氣滯血瘀后期容易發展為氣虛血瘀。高老認為疾病的初期病在經在氣，久則入絡傷血，因此從久則從瘀論治的角度出發提出了益氣行消法。只有脾胃之氣健旺，元氣才能充沛，生機才能旺盛，人亦少見氣虛體質[20]。首先恢復脾胃運化功能，使得全身氣血津液得以正常的輸布運行，進而消除瘀阻，扶正祛邪。益氣行消法以黃芪、人參、丹參、厚樸、莪術、姜半夏、半枝蓮等臨證加減用藥。

3.2養陰行消法 在CAG的診療過程中關鍵是在辨證論治的基礎上恢復脾胃的基本功能，使得脾胃升降、陰陽運化受納處于一個平衡的狀態。胃之陰液與胃陽相對而言可以看成是人體津液分布于胃的部分，主要起到滋潤濡養的作用。胃陰不足則水谷不能及時腐熟得以運化，水谷積滯日久化熱，火熱灼傷胃絡導致出血瘀血。一方面胃絡本身缺乏陰液的濡養，另一方面水谷不能及時化生氣血補充陰液的不足。臨床上可見萎縮、顏色變淺的胃黏膜，瘀阻嚴重者可見不典型增生。以陰虛夾瘀型為主者高老采用養陰行消法養脾胃之陰液同時進行化瘀行滯，通常用太子參、黃精、天花粉、莪術、虎杖、山慈菇等臨證加減。

4　小結

基于津沽名醫高金亮教授因滯致虛、因虛挾邪的理論對慢性萎縮性胃炎的病因病機和辨證用藥特點等進行闡述和分析。在中醫基礎理論指導下從滯、虛、邪的角度認識慢性萎縮性胃炎發展和治療特點，以益氣行消法和養陰行消法為主，在不同階段采用不同的治療原則。在整體觀念和辨證論治的思想指導下，專方專治同時靈活加減以求事半功倍。高師的益氣行消方和養陰行消方現已經制成院內制劑胃轉安一號和二號，臨床效果明顯，為中醫藥治療慢性萎縮性胃炎提供了新的診療思路。學習高師學術經驗，不應拘泥一法一方一藥，要學會融匯貫通，舉一反三。