血清生化指標早期預測小兒絞窄性腸梗阻的研究進展

胡東來，舒強

急性腸梗阻起病急、變化快，是臨床上常見的小兒急腹癥，占急診入院患者的15%[1]，其中23%～28%的腸梗阻患者將會發展成為絞窄性腸梗阻[2]。絞窄性腸梗阻病情兇險，發展迅速，極易導致腸管壞死，引起全身炎癥反應綜合征；若不早期診斷及干預，最終導致嚴重的不良后果及并發癥。

絞窄性腸梗阻的早期臨床表現不典型、癥狀與體征不符，極易造成臨床醫師誤診及漏診，拖延手術時機，這也是造成絞窄性腸梗阻難以早期診斷及患者死亡的重要原因。目前，腹部增強CT對診斷絞窄性腸梗阻的敏感性及特異性較高[3]。但對小兒來說腹部CT仍存在一定局限性，主要原因：（1）腸梗阻病因以先天性因素居多，發病時間較早，小兒無法配合檢查，常需要鎮靜，增加檢查過程中嘔吐、窒息的風險；（2）腹部增強CT輻射劑量大、對比劑具有腎毒性，極易造成腎功能損害；（3）腸梗阻的患兒需要動態地觀察梗阻嚴重程度的變化，反復CT檢查顯然不合適。其次，腹部B超檢查雖無放射線危害，但腸梗阻引起腸管高度擴張，影響B超的檢查及判斷，準確性還得依賴于檢查者經驗。最后，腸系膜動脈血管造影是可以明確腹部血管血栓形成、堵塞及扭轉等疾病；但它是有創檢查，急診開展血管造影也比較困難，而且對腹部非血管性的急腹癥診斷意義不大。

近年來，利用血清學生化指標早期協助診斷小兒絞窄性腸梗阻的研究逐漸成為熱點，從傳統的生化指標如白細胞（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、乳酸、剩余堿、乳酸脫氫酶及肌酸激酶等[4-7]，到新的生化指標如D-二聚體（DD）、腸脂肪酸結合蛋白（i-FABP）、谷胱甘肽轉移酶（GST）、瓜氨酸等[8-10]。理想的生化指標應具備器官特異性、腸黏膜損傷后能快速進入血循環及能真實準確地反映某種疾病等特征。本文就對常見的血清生化指標早期協助診斷小兒絞窄性腸梗阻的研究進展作一綜述。

1 炎性指標

1.1 WBC WBC是一個反映機體炎癥的最常見指標，它的升高也能反應腸道缺血性改變。Chang等[2]報道WBC＞13.60×109/L是小兒腸梗阻發生腸絞窄的獨立危險因素。同樣，Huang等[11]報道腸梗阻伴WBC升高（＞10.00×109/L）患者發生腸絞窄的機會較WBC不升高者增加4.5倍。然而，有文獻報道WBC水平在絞窄性腸梗阻與非絞窄性腸梗阻患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05），受試者工作特征曲線的曲線下面積低至0.54（95%CI 0.39～ 0.70）[5]。另外，WBC 作為一項術前診斷絞窄性腸梗阻的指標，需要與臨床表現、輔助檢查（腹部B超、CT等）等相結合，主要原因：（1）WBC是臨床常規檢測項目，機體在很多病理狀態下（炎癥、創傷、燒傷、休克等）都會引起這些指標升高，在診斷腸道缺血性疾病上并沒有特殊價值。（2）歐洲創傷與急救外科協會（ESTES）發布急性缺血性腸病的處置指南中并沒有推薦這些常規指標用于診斷腸道缺血性疾病[12]。（3）臨床醫生診斷腸道缺血性疾病基本并不依靠這些常規臨床指標。

1.2 CRP CRP是一個急性時相反應蛋白，由肝細胞所合成，正常情況下含量極微量，在急性創傷、感染、炎癥及外科手術時其血濃度急劇升高。高秋菊等[13]報道血清 CRP不僅可早期協助診斷絞窄性腸梗阻，還能預測絞窄性腸梗阻的嚴重程度。而有研究發現血清 CRP水平在絞窄性腸梗阻與非絞窄性腸梗阻之間差異無統計學意義（P=0.89）[14]。故血清 CRP對術前協助診斷絞窄性腸梗阻有一定的價值但臨床上容易受到其他因素干擾。

1.3 IL-6 IL-6是由人類 IL-6基因編碼，機體受到感染或創傷后（特別是燒傷）T細胞或巨噬細胞分泌而來的白細胞介素。Yamamoto等[15]發現絞窄性腸梗阻伴腸壞死需要腸切除患者血中IL-6水平較絞窄性腸梗阻無腸壞死或非絞窄性腸梗阻患者明顯升高。但 IL-6除 T細胞及巨噬細胞分泌外，還被機體內B細胞，肥大細胞及內皮細胞等分泌，臨床上多見于慢性炎性疾病，如類風濕性關節炎、系統性硬化癥等疾病，說明此項指標器官特異性差。另外，IL-6在腸道缺血后升高時間較遲（至少12 h以上），無法早期診斷絞窄性腸梗阻[16]。

1.4 PCT PCT是一個分子量為13kDa的降鈣素前體，由細菌內毒素、腫瘤壞死因子-（TNF-）、IL-6等因素作用于肝、脾、腎的神經內分泌細胞或特殊細胞而產生，半衰期為24 h。Bracho-Blanchet等[17]報道小兒粘連性腸梗阻中出現腸道缺血或腸壞死的血清 PCT水平明顯升高，與無腸道缺血或腸壞死組差異有統計學意義。但動物實驗中發現腸道發生缺血早期（3h以內）血清中PCT水平并沒有明顯升高，而是在缺血6 h后血清PCT水平急劇升高（＜ 0.005）[18]。另外，急性腸梗阻易引起腸道內細菌移位，細菌激活機體炎癥反應，引起PCT升高，誤導臨床判斷。故臨床上還需進一步研究PCT在診斷絞窄性腸梗阻的臨床價值。

2 組織缺血性指標

2.1 乳酸 乳酸是機體在無氧狀態下糖酵解的產物，分為L-乳酸和D-乳酸。研究表明乳酸是一個預測腸道缺血的生化指標[19]。L-乳酸對診斷腸道缺血（急性腸系膜血管栓塞）比較敏感，但在早期診斷絞窄性腸梗阻的意義不大，Matsumoto等[5]發現絞窄性腸梗阻患者的L-乳酸水平與單純腸梗阻差異無統計學意義。另外，D-乳酸是L-乳酸的異構體，由胃腸道細菌發酵產生。若血液循環中能測到D-乳酸，那說明胃腸道黏膜受到損傷。Block等[20]報道D-乳酸診斷腸道缺血的敏感性為0.90，特異性為0.23，受試者工作特征曲線的曲線下面積僅有0.32（95%CI 0.22～0.43）。并且乳酸的器官特異性差，任何組織（如肌肉組織、大腦、腸道等）無氧代謝都會產生乳酸，乳酸水平的升高往往代表疾病的晚期階段，并非腸道早期缺血的敏感指標。

2.2 剩余堿（BE） 剩余堿是反應全血或血漿中堿儲備增加或減少的情況，腸道無氧狀態下消耗機體堿儲備，從而反應臨床缺血缺氧嚴重程度。Thuijils等[21]發現腸道缺血患者的BE水平與腸道非缺血性患者差異無統計學意義（P＞0.05）。一項系統性評價報道BE診斷腸道缺血總的敏感性僅為 0.74（95%CI 0.58～ 0.86），特異性為 0.42（95%CI 0.20～0.67）[22]。這說明BE診斷腸道缺血性疾病意義不大。

3 非特異性小腸酶學指標

肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）CK主要存在于機體心臟、肌肉及腦等組織中，而LDH存在于機體所有組織細胞，缺乏器官異性。研究發現絞窄性腸梗阻患者的血清CK水平明顯高于非絞窄性腸梗阻和普通人群，說明血清CK可作為協助診斷絞窄性腸梗阻的生化指標[23]。高秋菊等[13]報道血清CK水平在絞窄性腸梗阻伴腸壞死患者中最高，絞窄性腸梗阻無腸壞死次之、單純性腸梗阻最低，提示血清CK還能區分腸道損傷的嚴重程度。研究還發現腸道缺血性（血管因素）患者的血清LDH水平明顯高于腸道缺血性疾?。ǚ茄芤蛩兀?；而絞窄性腸梗阻與單純腸梗阻血清LDH水平差異無統計學意義（P＞0.05），這說明血清LDH對診斷血管因素的腸道缺血有一定價值，而對絞窄性腸梗阻的診斷價值有限[5]。van der Voort等[24]報道重癥監護患者的血清CK和LDH并不能用于鑒別腸道缺血，可能與危重患者合并全身多臟器、系統損傷，機體持續釋放血清CK與LDH有關，而單一器官損傷加重并不能明顯引起血清CK與LDH升高。

4 凝血活性指標

DD是交聯纖維蛋白的降解產物，半衰期6h左右。Yang等[25]發現急性腸梗阻患者伴腸壞死的血清 DD水平明顯高于無腸壞死組（＜0.05）。Matsumoto等[5]報道血清DD水平在血管因素引起的腸道缺血組明顯高于非血管性因素腸道缺血組及對照組。一項系統性評價指出DD診斷腸道缺血總的敏感性為0.96（95%C 0.89～0.99），特異性為0.40（95%CI 0.33～0.47）[10]。血清DD診斷腸道缺血的敏感性高，是一個有前景的生化指標；但需要注意其他急腹癥、嚴重感染及創傷等引起血循環中DD異常升高，造成特異性降低，導致臨床醫生誤診。

5 特異性小腸酶學指標

5.1 i-FABP i-FABP多位于小腸內皮細胞，器官特異性好。正常人血循環中i-FABP水平極低，但當腸道缺血及炎癥損傷腸道內皮細胞后，血清i-FABP水平會急劇增加。研究發現腸系膜動脈結扎30 min后即可出現i-FABP升高，2 h后達高峰[26]，可見血清中i-FABP變化較腸道粘膜病理改變還早，并能動態反應腸道損傷的情況。一項薈萃分析指出血清i-FABP診斷缺血性腸病總的敏感性及特異性分別為0.80（95%0.72～ 0.86）和 0.85（95%CI 0.73 ～ 0.93），受試者工作特征性曲線的曲線下面積為 0.86（95%CI 0.83～0.89）[8]。故血清i-FABP診斷急性腸道缺血性疾病特異性較高，是一個預測腸道缺血性疾病的理想指標。

5.2 瓜氨酸 瓜氨酸是由小腸上皮細胞從谷氨酸鹽合成而來。Kulu等[9]報道急性腸系膜血管缺血性患者血中瓜氨酸水平明顯高于對照組，診斷特異性為1.00，敏感性為0.39，可能與樣本量少、前期試驗的隨機性有關。瓜氨酸可能成為一個預測腸系膜缺血性疾病的有效指標，但需要進一步的多中心臨床研究。

6 其他生化指標

6.1 人血清白蛋白 人類血清白蛋白有一氨基端用于結合鐵離子。缺血可導致N位點改變，無法結合鐵離子，這種現象叫做缺血修飾白蛋白（IMA）。Gunduz等[27]發現腸道缺血性疾病的患者中血中IMA水平明顯高于非缺血患者或健康人群。最近，一項薈萃分析報道IMA診斷缺血性腸病總的敏感性為 0.95（95%CI 0.74～0.99），總的特異性為0.86（95%CI 0.65 ～ 0.97）[28]。故認為IMA可作為腸道缺血的預測指標，但仍處于前期的研究階段，研究樣本量少，其中入組患者明確腸系膜血管血栓形成，這樣可高估診斷的準確性，還有待進一步臨床研究。

6.2 GST GST是一種具有多種生理功能的蛋白質家族，主要存在于細胞質內。GST是體內解毒酶系統的重要組成部分，在腸道黏膜和肝臟內活性最高。文獻報道血清 GST可作為小腸缺血損傷的一個敏感指標[29]。一項系統性評價報道 GST診斷缺血性腸病總的敏感性及特異性分別為0.68（95%CI 0.55～0.80）和 0.85（95%CI 0.76 ～ 0.92）[10]，但研究納入對象主要是血管因素引起腸道缺血，而絞窄性腸梗阻較為少見。可知，GST對診斷腸道缺血有一定的幫助，對絞窄性腸梗阻需要進一步研究。

綜上所述，小兒絞窄性腸梗阻起病急、變化快，是臨床上非常兇險的急腹癥。盡管術前影像學檢查（腹部增強CT、腹部血管造影等）可以明確部分絞窄性腸梗阻，但是腹部增強CT、血管造影等檢查存在放射線危害，對比劑具有腎毒性；且血管造影是一項有創檢查。而術前血清生化指標檢測（如DD、i-FABP、GST等）創傷小，無放射線危害，可以簡單快速地幫助醫生早期協助判斷小兒絞窄性腸梗阻，及時進行手術干預，改善預后，促進小兒健康成長。