妊娠合并急性早幼粒細胞白血病一例

張燁，應雙偉，楊巧巧

1 病例

患者，女性，33歲，孕 12+4周，因“孕檢發現白細胞減少1 d”入院。體檢：貧血面容，皮膚黏膜未見瘀點瘀斑，全身淺表淋巴結未及腫大，胸骨無壓痛，心肺聽診正常，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。血常規：白細胞（WBC）1.3×109/L，血紅蛋白（Hb）101 g/L，血小板計數（PLT）102×109/L。凝血功能：凝血酶原時間15.3s，活化部分凝血活酶時間36.7s，纖維蛋白原1.50g/L，D-二聚體＞20.00mg/L。骨髓象：骨髓增生活躍，異常早幼粒細胞占75%。初步診斷：急性早幼粒細胞性白血病（APL），宮內孕12+4周。請婦產科會診，并與家屬溝通后決定在疾病緩解后終止妊娠。入院當天即予維甲酸片誘導分化治療，輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀糾正彌散性血管內凝血（DIC），動態多普勒聽胎心監測。骨髓染色體提示46，XX，t（15；17）（q22；q21）；融合基因提示 PML-RAR融合基因陽性。確診 APL后加用三氧化二砷針及伊達比星針化療。期間并發肺部感染、維A酸分化綜合征，積極治療后好轉。1個月后復查血常規：WBC 1.7×109/L，Hb 64 g/L，PLT 51×109/L。骨髓提示疾病緩解。再1周后患者血象基本恢復，遂于產科行雷佛奴爾針羊膜腔內注射，胎兒自然娩出，胎盤胎膜自娩不完整，遂行清宮術，過程順利。繼續維甲酸聯合伊達比星針鞏固化療2個療程，達分子生物學緩解，目前已進入維甲酸聯合三氧化二砷維持治療。

2 討論

APL中位發病年齡約40歲[1]，起病兇險，常合并DIC，由于全反式維甲酸及砷制劑的應用，誘導治療期病死率明顯下降，完全緩解率達90%以上[2]。一旦懷疑或確診 APL應立即予維甲酸誘導分化治療。妊娠合并APL較為少見，治療尚未達成共識。目前無明確依據證實白血病細胞通過胎盤屏障，但是APL均增加了感染、出血、流產、DIC及多器官功能衰竭的風險[3]。同時維甲酸、蒽環類藥物等治療藥物，均可引起流產、早產及致畸等并發癥，尤以孕早期風險較大，孕中晚期相對較為安全[4-5]，而砷劑在整個妊娠期均不建議使用[6]。針對妊娠合并APL能否妊娠問題尚未達成共識，多數觀點認為：對于孕早期合并白血病患者應先終止妊娠再化療，而病情危重如合并DIC等情況時，應立即予支持治療或者聯合化療，待疾病穩定后再終止妊娠；而孕中晚期患者應及時化療，臨產前可短暫停藥，產后病情穩定者繼續治療[7]。筆者認為對于考慮繼續妊娠患者應充分告知化療存在造成的死胎、流產、早產及胎兒畸形等風險。本例患者發病時纖維蛋白原低，D-二聚體明顯升高，考慮合并DIC，同時處于孕早期，家屬商議后決定終止妊娠，并于疾病穩定后行引產術，目前疾病達到分子生物學緩解，鞏固治療中。總之，妊娠合并APL是醫務人員和患者家庭均面臨的一項挑戰，需要血液科、婦產科及心理科等多學科協作，制定個體化治療方案，以爭取獲得最佳治療結局。