股骨轉子間骨折和股骨頸骨折患者圍術期隱性失血情況探究

陳錫飛

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折。隨著我國進入老齡化社會，由骨質疏松和外傷導致的髖部骨折的發生率逐漸升高。內固定技術的發明和廣泛應用使得手術時間和術中出血量已明顯縮短，但仍有部分患者出現與顯性出血現象明顯不吻合的貧血現象。Nalson等[1]指出這可能是由于圍手術期發生了隱性失血，之后關于隱性失血的報道逐漸增多[2]。目前，關于股骨轉子間骨折的相關研究主要集中于不同治療方式隱性失血的比較以及探究隱性失血的機制或危險因素[3-5]，而橫向比較股骨轉子間骨折與股骨頸骨折的研究還很少。本研究比較股骨轉子間骨折與股骨頸骨折圍術期隱性失血情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省衢州市第二人民醫院2016年6月至2018年1月收治的髖部骨折患者98例，根據骨折部位分為股骨轉子間骨折組（A組，47例）和股骨頸骨折組（B組，51例）。納入標準：（1）年齡＞ 70 歲；（2）新發單側股骨轉子間或股骨頸骨折并經影像學檢查確診；（3）受傷至入院時間間隔＜8 h。排除標準：（1）既往有貧血病史、合并造血異常或出血性疾病；（2）全身多發性骨折或同一部位再次骨折；（3）股骨頸基底部骨折（基底部骨折常混合股骨轉子間骨折）。A組男28例，女19例；年齡71～88歲，平均（77.8±6.3）歲；根據Evns-Jerson法分型：I型4例，II型20例，II型12例，IV型7例，V型4例；傷后至入院時間 1～ 8 h，平均（4.2±1.5）h；6 例存在手術禁忌證采取保守治療，41例擇期手術切開行內固定術，患者受傷至手術時間2～ 6d，平均（3.7±1.2）d。B組男 34 例，女17例；年齡70～91歲，平均（79.1±7.2）歲；根據Evns-Jerson法骨折分型：頭下型32例，經頸型19例；傷后入院時間1～8h，平均（3.8±1.3）h；5例存在手術禁忌證采取保守治療，46例采取手術治療（全髖關節置換或人工股骨頭置換術），患者受傷至手術時間2 ～5d，平均（3.5±1.2）d。

1.2 方法 患者入院后，完善術前檢查，患肢給予皮膚牽引或骨牽引，使用抗凝劑預防深靜脈血栓形成，適當控制輸液量（不超過800ml/d），排除手術禁忌證后進行手術。股骨轉子間骨折患者，采取腰麻方式行股骨近端防旋髓內釘固定術，股骨頸骨折患者根據患者基礎狀況和需求采取全髖關節置換術或人工股骨頭置換術。術后，患者切口內均放置負壓引流。

1.3 觀察指標 患者在入院時、術前每天早晨和手術當天早晨進行血常規檢查并記錄血紅蛋白（Hb）和紅細胞比容（Hct）。依據Nadler等[6]報告的公式計算血容量，公式中相關系數采用吳強等[7]報告的數據。依據Gross等[8]報告的公式計算隱性失血量。血容量=k1×身高（m3）+k2×體質量（kg）+k3（男性：k1=0.3369，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）；隱性失血量=血容量×（入院時Hct－當時Hct）。

1.4 統計方法 使用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A 組入院時 Hb（110.2±8.2） g/ml，Hct 34.1%；傷后 1 d，Hb（95.9±4.3）g/ml，Hct 30.6%，隱性失血（213.7±58.4）ml；傷后 2 d，Hb（90.1±3.9）g/ml，Hct28.4%，隱性失血（320.9±53.7）ml；傷后 3 d，Hb（84.3±3.1）g/ml，Hct 26.5%，隱性失血平均（436.3±46.7）ml。傷后 1、2 及 3 d Hb均明顯低于入院時（=5.33、6.21、7.19，均＜0.05）；傷后2、3 d隱性失血量高于傷后 1 d（ =12.87、5.63，均＜ 0.05）。B組入院時Hb（111.1±6.3）g/ml，紅細胞比容 33.1%；傷后 1d，Hb（106.8±5.6）g/ml，Hct 32.1%，隱性失血（42.4±11.3）ml；傷后 2 d，Hb（103.2±4.8）g/ml，Hct 31.5%，隱性失血平均（51.8±14.4）ml；傷后 3 d，Hb 為（95.8±2.6）g/ml，Hct 30.3%，隱性失血（77.5±12.8）ml。傷后 3 d Hb 低于入院時（=5.08＜0.05）；傷后3d隱性失血量高于傷后1 d（=18.96＜ 0.05）。A組傷后1、2及3d Hb均低于B組（=4.28、4.57、4.19，均＜0.05）；隱性失血量均高于B組（=31.46、40.36、38.28，均＜ 0.05）。

3 討論

本研究結果說明髖關節骨折解剖部位與隱性失血量有密切關系。成人股骨頭血液主要由股骨頭圓韌帶內的小凹動脈、股骨干的滋養動脈升支以及旋股內、外側動脈的分支供應。髖關節關節囊較為寬大，從各個方向包繞髖臼、股骨頭和股骨頸，因而當發生股骨頸骨折（頭下型和經頸型）時骨折位移較股骨轉子間骨折輕，相應地對相關支持動脈的撕裂損傷程度也較輕，所以出血量較少，而股骨轉子間骨折由于解剖位置的關系骨折線長且寬，常伴有側壁骨折嚴重移位，導致髓腔開放，大量失血。此外，股骨頸骨折位于關節囊外，沒有關節囊的包裹出血部位無關節囊壓力限制，出血更加嚴重[9]。骨折折斷面的出血，往往聚集在骨髓腔和組織間隙，不參與血液循環，造成隱性失血，外觀上常表現為髖關節處皮膚腫脹、青紫。傷后初期，機體造血功能代償，部分骨髓血釋放至外周，Hb和Hct未表現出明顯的下降，但高齡患者集體儲備能力較差，隨著時間推移，傷后2～3 d，Hb和Hct開始明顯下降，隱性失血量逐漸上升。此外手術前預防深靜脈血栓而使用的抗凝藥物也增加了圍手術期的出血風險。

患者在圍手術期出現的大量隱性失血如未能得到足夠重視和及時處理，可能會引起一系列不良后果。隨著后續手術麻醉、術中出血和應激反應等刺激，患者出現交感神經興奮、心率加快、心臟負擔加重，嚴重時會導致心力衰竭。同時，由于全身灌注不足，腎臟排泄異常，易導致血清電解質紊亂[10]。另外，機體大量失血，免疫功能降低，可能會引起機體感染、傷口愈合減慢和術后康復延遲[11]。因此采取必要的措施將隱性失血的危害降到最低，如在術前適當輸血以糾正貧血；制定適當的治療方案以減少手術時間、術中出血以及手術麻醉應激風險；合理規范的應用抗凝藥物等。

本研究尚有一些不足之處，如患者受傷到入院這段時間的隱性失血量無法獲得，高齡患者伴有其他疾病或服用多種藥物可能會對出血量造成影響。但仍可初步得出結論，股骨轉子間骨折和股骨頸骨折患者骨折后隨時間推移，隱性失血量逐漸增加，且股骨轉子間骨折患者失血量明顯大于同期股骨頸骨折患者。臨床醫生在治療過程中應提高注意，積極采取措施，減少隱性失血對機體的危害，積極促進患者康復。