神經內鏡鎖孔開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果

王孟鈞，高翔

高血壓腦出血（HICH）是主要由腦內動靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質內自發性腦血管疾病，具有高血壓特性，是神經外科最常見的急危重癥疾病之一[1]。HICH發病率位于腦卒中第二位，具有極高的致死率及致殘率，并且預后差，嚴重威脅患者，尤其是中老年患者的生命與健康[2]，因此改善HICH的治療方法及療效一直是神經外科研究的重點。目前隨著神經內鏡的快速發展，內鏡鎖孔開顱血腫清除術已成為HICH外科治療的重要手段[3-4]。相比傳統開顱血腫清除術，神經內鏡顯微技術可以通過小骨瓣在直視下迅速徹底清除腦內血腫，對腦組織損傷極小[5-6]。本研究探討神經內鏡鎖孔開顱血腫清除術在HICH外科治療中的意義與優勢。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）HICH患者，格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～13分；（2）年齡＜80 歲；（3）幕上血腫量＞ 30ml或幕下血腫量＞10 ml；（4）可耐受氣管插管全身麻醉手術。排除標準：（1）血管畸形或動脈瘤等導致的繼發出血；（2）腦干出血；（3）腦疝致雙側瞳孔散大的患者；（4）患者一般情況差，合并嚴重的基礎疾病。

1.2 一般資料 按照上述標準，選取浙江省余姚市人民醫院 2014年 1月至2017年12月HICH患者95例，分為內鏡鎖孔開顱血腫清除術（內鏡組）及傳統開顱血腫清除術（非內鏡組）組。內鏡組47例，男25例，女22例；年齡39～78歲，平均 55.3歲；入院 GCS評分（6.86±2.36）分，出血量：幕上血腫（61.2±12.5）ml，幕下血腫（20.3±5.1）ml，發病至手術的時間（6.35±2.12）h。非內鏡組48例，男28例，女20例；年齡41～77歲，平均54.5歲；入院GCS評分（7.16±2.56）分，出血量：幕上血腫（63.1±13.2）ml，幕下血腫（19.3±4.8ml），發病至手術的時間（5.86±2.23）h。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.3 方法 內鏡組采用4～5 cm的直切口，銑刀開直徑2～3 cm的骨瓣。十字切開硬腦膜并止血，電灼腦表面，切開腦皮層，利用透明穿刺導引器穿刺血腫，后置入透明套筒并用蛇形牽開器固定套。用0°鏡進入透明套筒清除腦血腫，并徹底止血，術中根據情況決定術區是否留置引流管。非內鏡組采用大骨瓣切口，星形剪開硬腦膜，通過皮層造瘺的方法進入血腫腔，清除血腫并徹底止血，根據術中情況決定是否保留骨瓣及是否留置引流管。

1.4 觀察指標 所有患者術后均轉入神經重癥病房，于術后24h復查頭顱CT并計算血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫量―術后血腫量）/術前血腫量×100%）。血腫量計算依據頭顱CT，血腫量=血腫的最大長徑×寬徑×層面數×層厚×/6。根據患者病情嚴重程度決定轉出神經重癥病房的時間，轉出神經重癥病房的標準：（1）生命體征平穩；（2）拔除氣管插管；（3）體溫基本正常。于術后第1、3、7天對患者進行GCS評分，術后3個月進行GOS評分。對患者術后復發情況及并發癥進行記錄及評估。

1.5 統計方法 采用SPSS19.0軟件進行分析。計量資料以均值±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用 2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般手術情況 所有患者隨訪3個月以上。內鏡組43例存活，1例死于術后再出血后腦水腫，1例死于顱內感染，2例死于墜積性肺炎。非內鏡組40例存活，3例死于術后再出血后腦水腫，2例死于顱內感染，3例死于墜積性肺炎。內鏡組手術時間（1.6±0.3）h，短于非內鏡組（3.8±0.9）h（t=15.913，P ＜ 0.05）；術中出血量（45.2±7.1）ml，少于非內鏡組術中出血量（415.6±35.2）ml（t=70.738，P＜ 0.05）；血腫清除率（90.2±6.3）%明顯高于非內鏡組血腫清除率（80.3±7.2）%（t=7.126，P＜ 0.05）；重癥病房滯留時間（3.2±0.8）d，明 顯 短 于 非 內 鏡 組（8.7±1.6）d（t=21.121，P ＜ 0.05）。

2.2 并發癥 內鏡組顱內感染2例，墜積性肺炎8例；非內鏡組顱內感染5例，墜積性肺炎19例。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=15.209，P＜0.05）。2.3 GCS及GOS評分 內鏡組術后第1、3、7天GCS評分分別為（10.1±2.9）分、（12.1±2.5）分、（12.8±2.1）分；非內鏡組為（7.6±2.8）分、（8.4±3.5）分、（9.3±3.1）分。兩組術后1、3、7 d GCS評分差異均有統計學意義（t=4.275、5.918、6.429，均P＜0.05）。3個月后隨訪，內鏡組GOS評分（4.1±0.3）分，非內鏡組為（3.2±0.4）分，兩組差異有統計學意義（t=12.386，P＜ 0.05）。

3 討論

HICH是嚴重危害人類健康的一類常見疾病，具有高發病率、高致死率、高致殘率及高費用四高特性[7]。HICH通常有高血壓演變而來，高血壓常導致腦底的小動脈發生一系列病理變化，包括血管壁上發生玻璃樣變或纖維樣變和局灶性出血、缺血及壞死，削弱血管壁的強度。因情緒激動、過度腦力體力勞動或其他因素導致血壓急劇升高，引起已經病變的腦血管破裂出血[8]。傳統血腫清除術多選用去骨瓣減壓，開顱血腫清除術，手術時間長，手術創傷大，頻繁的電灼會損傷血腫腔周圍腦組織及血管，長時間牽拉腦組織很容易導致腦組織水腫，嚴重影響患者神經功能修復及預后。并且去骨瓣減壓術后患者恢復良好還需要2期手術行顱骨修補。給患者及家屬帶來了嚴重的精神與經濟負擔。近年來隨著神經內鏡技術的快速發展，其已廣泛應用于HICH的外科治療[9]。相比傳統開顱手術，神經內鏡具有明顯的優勢，其具備良好的光源，深度可以靈活控制，觀察角度廣，可以到達傳統開顱手術無法到達的死角，并能更好地識別血腫周圍腦組織結構及血管，造成的損傷極小[10]。

神經內鏡切口較小，不需要大骨瓣，并且其微創通道形成無需牽拉腦組織及血管，因此手術速度明顯加快，術中出血量明顯減少，并且對神經系統造成的傷害小。同時，神經內鏡可在直視下操作，手術視野清晰，可較好地觀察腦內結構，為血腫清除提供了有利條件。此外，由于神經內鏡手術創傷小，手術時間短，因此內鏡組患者神經重癥病房滯留時間短，并且預后較好。

綜上所述，相比傳統開血腫清除術，神經內鏡鎖孔開顱血腫清除術治療HICH療效確切，血腫清除效果更佳，術后并發癥少，恢復更快，值得推廣應用。