骨性錘狀指的分型及術式選擇

朱弢，茅淵，章森橋，施建輝，韓洪偉，李酈，許奇科

手指末節指骨背側基底骨折，即骨性錘狀指，是臨床極為常見的損傷。由于撕脫骨塊往往較小，內固定難以達到良好解剖復位。較為常用的手術方法有應用克氏針或螺釘固定、鋼絲捆扎固定法[1]、微型鉤鋼板固定[2]、克氏針石黑法固定[3]及微型骨錨固定法[4-5]等。由于對骨性錘狀指缺乏有效的分型，臨床上對于內固定方式的選用傾向于經驗型使用。本研究依據錘狀指撕脫骨塊的截面積、累及關節面與否等參數對骨性錘狀指進行臨床分型，并針對分型采用單純錨釘縫合法、錨釘克氏針結合固定法、錨釘克氏針類張力帶固定法及克氏針多針固定法進行手術，取得良好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集余姚市中醫醫院2014年10月至2017年6月骨性錘狀指83例共83指。其中男39例，女44例；年齡18～53歲。拇指9例，示指17例，中指21例，環指27例，小指9例；開放性損傷31例，閉合性損傷52例；開放性損傷均急診手術，閉合性損傷傷后2周內手術。術中見撕脫骨塊大小由點狀撕脫至5.1 mm×6.5 mm×9．5 mm，骨塊附帶關節面最大5.1 mm×9.5 mm，所有撕脫骨塊與伸肌腱延續性完好。

1.2 分型 以常規直徑0.8mm克氏針為標準，根據骨塊能否貫穿將骨性錘狀指分為A（克氏針可穿入）、B（克氏針無法穿入）兩型。A型中根據兩枚以上克氏針穿入的可能性將A型區分為A1型，僅允許單枚克氏針穿入（29例），術式選擇為錨釘+克氏針類張力帶法；A2型，允許兩枚以上克氏針穿入（21例），術式為克氏針多針穿入法。B型中根據關節面累及與否將B型分為B1型，累及關節面（19例），術式選擇為錨釘骨塊縫合+克氏針DIP關節屈曲位固定法；B2型，骨塊基本不累及關節面（14例），術式選擇為錨釘骨塊縫合+克氏針DIP關節背伸位固定法。

1.3 方法

1.3.1 手術材料 微型骨錨釘為美國施樂輝公司生產的雙固定螺釘系統，包括直徑2.0鈦合金螺釘，釘體尾部連兩根3/0 DuraBraid帶雙針縫合線，同時配有與錨釘匹配的植入器。克氏針為上海醫療器械（集團）有限公司手術器械廠生產的直徑0.8 mm不銹鋼克氏針。

1.3.2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉，上臂氣囊止血；急診開放傷常規清創，根據傷口設計“S”或“Y”切口，顯露撕脫骨塊及骨折斷端。閉合傷在遠指間關節背側作“Y”形切口，顯露撕脫骨塊及骨折斷端。A2型將骨塊解剖復位后以0.8克氏針2～3枚貫穿固定，沖洗，關閉創口。A1型將撕脫骨塊解剖復位后用0.8克氏針貫穿固定，近端針尾骨質外余1mm左右殘端。將錨釘帶線緊貼撕脫骨塊沿克氏針尾部腹側交叉穿入，拉緊打結將骨塊縫合，使骨塊斷端緊密加壓，沖洗，關閉創面。B1型錨釘帶線緊貼撕脫骨塊交叉穿入，拉緊打結將骨塊縫合，使骨塊背側與末節指骨背側能夠達到對位對線，將遠指間關節屈曲，利用遠指間關節近側關節面的曲面復位遠側關節面，0.8克氏針斜行貫穿固定遠指間關節于屈曲位，沖洗，關閉創口[4]。B2型錨釘帶線直接與撕脫骨塊縫合，0.8克氏針斜行貫穿固定遠指間關節于過伸位，沖洗，關閉創口。術后鋁塑夾板外固定保護，6周后拔克氏針，進行主被動功能鍛煉。術后以門診復診為主，結合電話及登門拜訪進行術后隨訪，隨訪期限12周以上。

1.4 療效評定 以X線片判斷骨折愈合情況。手指功能參照國際手外科學會TAM系統評定法評定[6]。優：遠指間關節（拇指為指間關節）主動活動范圍正常；良：TAM＞健側的75%；可：TAM＞健側的50%；差：TAM＜健側的50%。

2 結果

本組83例均獲隨訪，隨訪時間12～104周，平均15.49周。所有骨折均在 8周內達骨性愈合。手指功能參照TAM系統評定法評定，優28例，良49例，可6例，優良率92.77%。出現感染2例，1例于術后13周出現，1例于術后2年出現，均經錨釘取出后愈合，感染病例患指功能評定良好。指甲外形不平整6例，未見明顯指甲畸形生長。未見錨體脫落，未見遠指間關節疼痛肥大等創傷性關節炎征象。患者對治療結果均表滿意。

3 討論

手指末節指骨體積小，骨量少，撕脫的骨塊難以固定，甚至有臨床醫師為追求術后攝片的效果，將撕脫骨塊切除后做止點重建。但是由于重建的伸肌腱止點的腱骨愈合欠佳，加之屈肌腱的力量大于伸肌腱的因素，往往術后效果欠佳。Singer等[7]研究證明，骨與骨之間的愈合要明顯快于骨與肌腱之間的愈合，而且連接牢固，不易撕脫。因此將骨塊進行解剖復位是理論上骨性錘狀指治療的原則。

由于對骨性錘狀指缺乏有效的分型，臨床上對于內固定方式的選用傾向于經驗型使用。筆者于2005年開始研究微型骨錨釘在錘狀指中的應用[8]，發現錨釘帶線對骨塊的縫合不失為一種可靠的固定方式，配合克氏針或小夾板的應用可以使微小骨塊得到穩定的固定。然而錨釘的縫合隨著骨塊的增大對骨塊的把持力逐漸下降，因而，骨塊的大小是骨性錘狀指內固定選擇方式的決定性因素。

以往文獻大部分對骨性錘狀指的討論集中于A型，以內固定物可以穿入把持為基準，骨塊越大，固定效果越佳。究其原因，單根克氏針把持能力有限，無法控制旋轉，無法骨端加壓。微型螺釘、鉤鋼板可以避免上述問題，但只能應對大塊骨折，問題是骨性錘狀指超過1/3關節面以上的大骨塊并不多見。故而針對A1型骨塊，筆者設計以單根克氏針控制軸向移位，以錨釘帶線對骨塊的縫合控制骨塊的旋轉移位，并產生對骨折斷端的軸向加壓，從而解決了單根克氏針把持能力不足的問題。至于A2型，兩枚以上的克氏針可以得到足夠的穩定效果。

B型的手術治療均奉石黑法為圭皋。石黑法的本質在于兩枚克氏針的夾持固定，顯而易見的不足在于用于阻擋骨塊的克氏針必定要穿過伸肌終腱，造成伸肌終腱的損傷，容易導致伸肌終腱及近側延續部分肌腱的粘連，對術后伸指功能的恢復不利。另外，皮膚因夾持易起壓瘡。運用克氏針夾持骨塊的方式實際操作并沒有想象中的簡單，夾持角往往無法可靠維持骨塊關節面的解剖復位，從而造成骨塊的解剖位丟失，為關節的退行性變埋下隱患。對于B1型骨塊，以錨釘骨塊縫合+克氏針DIP關節屈曲位固定的手術方式操作極為簡單，應用錨釘帶線縫合骨塊，使骨塊背側與末節指骨背側能夠達到解剖對線，相當于重建了骨折部位的軟組織鉸鏈[9]，結合關節位置的調整，利用近側關節面的曲面復位遠側關節面，并用克氏針對DIP關節進行固定。本術式不破壞終腱周圍結構，能夠最大限度減輕術后伸肌腱粘連，以避免錘狀指術后主動伸肌滯后的發生[10]，同時骨塊縫合的方式對解剖位置的維持穩定有效。B2型的手術方式相當于伸肌腱終腱的重建術，未摘除腱端小骨塊，取其骨-骨愈合之意。

本組出現2例感染，1例發生于術后13周，1例于2年后出現，考慮原因為錨釘帶線為非降解線，線結硬，線結在活動過程中與周圍組織摩擦，產生炎性反應，以至最終的感染發生。在中后期病例中注意線結的處理，打結以三結為限，術后出現線結反應及時拆除，故中后期病例未見感染發生。