移植后環磷酰胺預防移植物抗宿主病的研究進展

楊茜旭，劉 林，黃曉麗，白浩成

異基因外周血干細胞移植(造血干細胞移植、干細胞移植，HSCT)給血液系統惡性腫瘤、非惡性血液疾病等的治愈帶來了希望，也是目前炙手可熱的研究熱點。干細胞移植物可通過親緣供者或無關供者獲得，根據人類白細胞抗原(HLA)不同，干細胞移植可以分為HLA全相合移植和HLA單倍體移植。單倍體異基因外周血干細胞移植（簡稱單倍體移植）是目前最易于開展及最為普遍使用的辦法，給無全相合供者的患者提供了選擇。在干細胞移植給患者帶來治療效果的同時，諸多因素也可影響移植的結果，包括年齡、疾病類型、預處理、移植物抗宿主病（GVHD）的防治及其他非HLA因素，其中GVHD是導致移植相關性死亡最重要的原因[1]。因此，GVHD的防治是整個移植過程中十分重要的環節。在GVHD發生前，給予預防及搶先治療是有效減少GVHD發生的重要措施。近20年來，經典預防方案為鈣調神經磷酸酶抑制劑（CNI）聯合甲氨蝶呤（MTX）和（或）酶酚酸酯（MMF），雖然該二聯方案的實踐讓HSCT的進展有了歷史性突破，但仍有＞40%的患者發生Ⅱ～Ⅳ度的急性移植物抗宿主病（aGVHD）。隨著對GVHD發生機制的進一步認識及對新預防方案的迫切需求，逐漸涌現出一批新的GVHD的預防方法。本研究主要綜述單倍體異基因外周血干細胞移植術后GVHD預防方案的進展和移植后3～4 d使用環磷酰胺(CY)預防GVHD的機制及相關實踐結果。

1 GVHD經典治療方法

HSCT移植物抗宿主病的預防是從使用MTX開始的，然而直到CNI出現后，GVHD預防效果才得到顯著改善[2]。CNI類藥物的主要機制是通過抑制同種異體反應T細胞內的信號傳導，阻止T細胞活化，從而減少移植后GVHD及非復發死亡率（NRM）[3]。已使用近20年的環孢素聯合短療程的MTX被視為異基因移植中GVHD預防的經典方案，方法是在移植前1 d靜注CSA 3 mg/kg，于移植后 3、6、11 d 靜滴 MTX 5～15 mg/m2。 使用該方法的研究中心，移植后Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發生率為37%～51%，慢性GVHD （cGVHD）發生率為45%～64%，復發率為27%～47%，1年總生存率(OS)為44%～68%[4-7]。為了適度加大移植后免疫抑制的強度以減少排異反應，有臨床中心開始在環孢素聯合MTX基礎上加MMF。Lai等[8]在經典預防方案的基礎上加用小劑量短療程MMF預防GVHD，自移植前1 d開始口服MMF直到移植后30 d，每日總量0.5～1 g。結果Ⅱ～Ⅳ度 aGVHD發生率為 9.5%～23.2%，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD發生率為 1%～10.3%；cGVHD發生率為 53%～67.4%，OS為 66%～68%，復發率為17.7%～23.5%。雖然aGVHD的發生率較經典方案少，但cGVHD發生率卻無顯著改善，未能達到預期目的。

2 預防GVHD的新方法

基于對GVHD發生機制的進一步了解，發現T細胞是GVHD的主要效應細胞，最有效的GVHD預防方法可能是T細胞去除或去能。然而，T細胞的完全清除會導致植入失敗、免疫重建障礙、致命感染、疾病復發和其他不良反應，現在已經很少使用體外完全去除效應T細胞的方法，發展趨勢是在體內通過藥物部分清除T細胞。目前T細胞去除或去能的主要方法有：（1）抗胸腺細胞球蛋白（ATG）主要用于非血緣及血緣不全相合移植，但副作用也較為突出，如植入延遲、致死性感染及移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）增加等[9]。 （2）阿倫珠單抗是人源化 CD52受體的單克隆抗體，CD52受體廣泛表達于B、T、APC細胞表面，使用后會導致持久的B、T、APC細胞消除[10]，在再生障礙性貧血及鐮狀細胞貧血等非惡性血液病中使用效果更佳。（3）調節性 T 細胞（Tregs）表達 FOXP3，免疫表型為 CD4+、CD25+，其作用為調節免疫耐受，可抑制異體反應性T細胞增殖，不影響GVL，但因其獲取途徑較為困難以及價格昂貴，目前極少運用于臨床[11]。（4）西羅莫司能抑制由抗原和細胞因子激發的T淋巴細胞的活化和增殖，缺點是損傷血管內皮，使肝靜脈閉塞綜合征及微血管病性溶血發生率增加[12]。（5）CY是體內去除T細胞治療的代表性藥物之一，因為能夠選擇性去除異體反應T細胞，并且比其他藥物價格更加便宜，因此，可普遍運用于臨床。

3 CY預防GVHD的臨床效果

CY能夠預防GVHD基于以下機制：（1）移植后1～3 d，同種異體反應T細胞處于增殖高峰，CY可選擇性殺傷處于增殖狀態的異體反應性T細胞，保留效應性T細胞和記憶性T細胞，有利于免疫重建[13-14]。（2）能使抗宿主T細胞在胸腺內被清除 （移植后數月內發生）。（3）CY能促進Tregs擴增。（4）CY對干細胞無毒，是因為淋巴造血干細胞處于相對靜息狀態，并表達高水平的醛脫氫酶，因此，干細胞能夠避免被CY損傷。隨著對CY作用機制的深入了解，大量的臨床前研究表明，在實體器官移植或造血干細胞移植后，使用CY更能發揮抗排異的作用，并且減少移植后感染率及復發率。Luznik等[15]率先在單倍體異基因骨髓干細胞移植后3 d及4 d使用CY預防GVHD，研究中選取了西雅圖及巴爾的摩地區的67名惡性血液病患者為研究對象，在移植后3 d（A組）或移植后3 d及4 d（B組）各輸注50 mg/(kg.d)CY。CY使用結束后1 d開始加用他克莫司及MMF。結果隨訪200 d，所有患者的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發生率為34%，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD為6%，兩組aGVHD發生率無統計學差異。但隨訪1年時，A組cGVHD發生率為25%，而B組cGVHD發生率為5%，前者顯著高于后者（P＜0.05）。所有患者1年復發率51%，1年NRM為15%，1年OS為46%。此次關于移植后環磷酰胺（Pt-CY）的研究主要證實了，移植后使用CY能明顯減少aGVHD及cGVHD，在移植后3 d及4 d使用2劑CY明顯優于移植后3 d使用1劑CY，且使用2劑CY能顯著減少cGVHD發生。Fuchs等[15-17]隨后開展了更多在單倍體骨髓移植后使用CY預防GVHD的臨床研究，在這些研究中，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發生率為 32%～59%，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD發生率為 6%～10%，cGVHD 發生率為 5%～25%，NRM 為 12%～22%，OS為36%～75%。 綜合aGVHD、cGVHD、NRM及 OS來看，在移植后應用環磷酰胺預防Ⅲ～Ⅳ度aGVHD及cGVHD的療效十分顯著，不僅降低了NRM，還提高了患者整體生存率。由于外周血干細胞移植操作簡單易行，且外周血所含干細胞數目是骨髓干細胞數目的5倍，有利于植入及后期免疫重建，故此，有研究中心開始嘗試在外周血干細胞移植后使用環磷酰胺預防GVHD，結果表明，該方法在不影響生存率的情況下，能有效減少急慢性GVHD發病率，同時能保持供受者細胞的穩定嵌合[18]。

4 移植后環磷酰胺應用的新進展

經過多年的發展，Pt-CY預防GVHD的方法已經從理論及動物模型成功應用到臨床中，本移植中心也開始了移植后CY的探索。選擇行單倍體異基因外周血干細胞移植的患者42例為研究對象，髓系預處理方案：移植前8 d口服司莫司汀300 mg/(m2·d)，移植前7 d至移植前2 d靜滴氟達拉濱40 mg/(m2·d)，移植前5 d至移植前2 d靜滴白消安130 mg/(m2·d)；淋系預處理方案：移植前8 d口服司莫司汀300 mg/(m2·d)，移植前7 d至移植前2 d靜滴氟達拉濱40 mg/(m2·d)；移植前6 d至移植前3 d靜滴馬法蘭50 mg/(m2·d)。此次研究的GVHD預防方案：移植后3 d及4 d靜脈輸注CY 1.8 g/(m2·d)；移植后 5 d及6 d輸注 ATG 2 mg/(kg·d)，移植后5 d加用環孢素A及麥考酚鈉腸溶片。隨訪時間為26個月，中位時間260 d。結果：Ⅱ～Ⅳ度aGVHD 13例 （31.0%）， Ⅲ～Ⅳ度 aGVHD 6例 （14.3%)，cGVHD 6例；感染 15例（35.7%）；復發 12例（28.6%），OS為64.3%，NRM為19.0%，死亡15例（35.7%）。表明在外周血干細胞移植后使用CY，可以明顯降低Ⅲ～Ⅳ度aGVHD發生率，尤其是cGVHD，無超急性移植物抗宿主病，移植相關并發癥在可接受范圍，復發率及NRM均低于文獻報道水平。

5 展望

隨著對GVHD發病機制的深入了解，目前涌現出大量預防GVHD的方法，如針對T細胞和B細胞的藥物、間充質干細胞、分子拮抗劑和細胞因子拮抗劑等，均可不同程度減少急慢性GVHD發生。綜合各種方法的優缺點來看，針對T細胞治療的CY更加具有優勢，其有效性需要通過單中心重復研究及多中心聯合研究進一步證實。