胸降主動脈夾層合并冠心病聯合介入治療的臨床觀察

葛健君 宋慶青 葉 鋒 金廣群 李介秋

（1、福建省南平市第二醫院，福建南平354200）

（2、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二一醫院，湖南長沙410003）

前 言

近年來，由于受到人們飲食習慣變化、生活作息改變等因素的影響，心血管疾病發病率逐漸升高[1]。各類心血管疾病的發生不僅對患者的日常生活帶來了一定的影響，不同疾病的合并也為患者的臨床治療帶來了一定的困難。為了評估聯合介入治療的價值，本研究將33例胸降主動脈夾層合并冠心病患者作為研究對象，現分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取解放軍九二一醫院于2006年2月至2016年8月收治的33例胸降主動脈夾層合并冠心病患者為研究對象。

納入標準：（1）符合胸降主動脈夾層、冠心病的診斷標準；（2）入組前2周未接受其他治療；（3）對本研究知情同意。

排除標準：（1）排除近期出現活動性出血史或嚴重出血性疾病的患者；（2）排除伴有嚴重心、腎功能障礙的患者。

其中，男19例，女14例；年齡43-67歲，平均年齡（54.2±1.7）歲。

1.2 方法

胸降主動脈夾層合并冠心病患者入室后，行硬膜外麻醉。麻醉生效后，給予患者左橈動脈插管，行主動脈造影，仔細觀察患者的夾層病變狀況（病變所處位置、累及狀況等），測量并記錄原發性破口距左鎖骨下動脈開口距離、左側鎖骨下動脈發出后主動脈直徑參數，結合測量結果選擇支架規格與數量。給予患者冠狀動脈造影檢查，經影像學檢查確定患者的冠狀動脈病變狀況，并制定介入治療方案。

術前檢查結束后，給予患者聯合介入治療：（1）主動脈腔內隔絕術。常規使用鎮痛藥物、鎮靜藥物，維持胸降主動脈夾層合并冠心病患者各項生命體征的穩定。經患者股動脈前壁入路實施手術，沿超硬導絲經腹將覆膜支架置入降主動脈夾層原發破口位置。根據患者破口與左鎖骨下動脈開口距離的差異，選擇不同開口處理方法。如間距參數不足15mm，直接以覆膜支架完全封堵開口或將開口部分封堵；如間距參數超出15mm（含15mm），置入患者左鎖骨下動脈開口以遠。術中控制胸降主動脈夾層患者收縮壓處于80-100mmHg水平，常規釋放覆膜支架。后移外導鞘，便于覆膜支架釋放、封閉局部破口。確認覆膜支架完全釋放后，再次行主動脈造影檢查，以評估患者的夾層封閉效果。如經主動脈造影檢查證實封閉良好，等待后續治療。（2）冠狀動脈介入治療。患者行主動脈腔內隔絕術治療后，術后2-7天，根據恢復狀況適時給予患者冠狀動脈介入治療。行局部麻醉，麻醉生效后，穿刺患者右橈動脈，以標準法行冠狀動脈支架置入術治療：取6F橈動脈鞘行PCI手術，將指引導管置入患者待擴張冠狀動脈口，并將事先選好的球囊沿導引鋼絲將其置入狹窄冠狀動脈節段，進而解除局部動脈管腔狹窄狀態。術中以70%直徑狹窄冠狀動脈血管為靶血管，術畢以橈動脈壓迫器給予患者壓迫止血。（3）術后處理。本組33例胸降主動脈夾層合并冠心病患者，均于主動脈腔內隔絕術后24小時，按照每日1次，每次100mg的劑量，給予患者阿司匹林片（江西制藥有限責任公司；國藥準字H36020722）口服治療。自冠狀動脈支架置入術前1天開始，將阿司匹林劑量改為每日300mg。冠狀動脈介入治療后1個月，恢復每日100mg標準。聯合介入術后使用抗生素的標準：術后出現血象高、發熱等表現。

1.3 觀察指標

觀察患者的近期療效及遠期療效。

2 結 果

2.1 患者的近期療效

（1）主動脈腔內隔絕術近期療效。本組33例患者行主動脈造影檢查證實：26例患者為單破口，其余7例患者為2個及2個以上破口。行主動脈腔內隔絕術治療后，所有患者均手術成功。術后即刻行主動脈造影檢查，結果顯示：本組24例患者破口處于完全封堵狀態，另外9例患者伴少量殘余內漏。（2）冠狀動脈介入治療近期療效。局麻下冠狀動脈檢查結果顯示：本組33例胸降主動脈夾層合并冠心病患者中，27例患者為單支冠狀動脈病變，5例患者為雙支病變，1例三支病變。33例胸降主動脈夾層合并冠心病患者共確認42支靶血管（70%直徑狹窄），冠狀動脈介入治療置入45枚支架。介入治療結果顯示：33例患者均手術成功，即刻介入治療成功率100.00%。33例患者圍手術期期間，未見明顯并發癥及不良心血管事件發生。

2.2 患者的遠期療效

33例胸降主動脈夾層合并冠心病患者術后隨訪10-18個月，評估患者的遠期療效。結果顯示：33例患者中，2例隨訪期間死亡（死亡率6.06%）。并發癥發生狀況：1例出現無明顯誘因胸部疼痛，入院復查未見異常，常規給予患者非甾體藥物治療后恢復正常；1例因出院后血壓控制不佳誘發腦出血。并發癥發生率 6.06%（2/33）。

3 討 論

作為一種臨床常見的心血管疾病，胸降主動脈夾層的發生主要與高血脂、高血壓等危險因素有關[2]。事實上，患者出現胸降主動脈夾層的病理生理機制為：因年齡、高血壓等因素影響，導致主動脈中層產生退行性病變，病變的形成誘發內膜撕裂，大量血液經局部內膜撕裂口進入主動脈中膜內部，產生假腔，最終誘發主動脈夾層[3]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，主動脈夾層的危害逐漸引起了人們的重視。主動脈夾層發生后，若未及時治療，患者面臨著較高的主動脈分支開口堵塞、夾層破裂等風險，嚴重者甚至面臨死亡的威脅[4]。由于胸降主動脈夾層患者以中老年人為高發群體，且患者多伴有糖尿病、高血脂及高血壓等危險因素，因此，胸降主動脈夾層患者有一定的幾率合并冠心病。二者合并后，患者的臨床治療難度將發生顯著提高。

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，主動脈腔內隔絕術逐漸成為主動脈夾層治療的首選方法之一。這種治療手段的優勢在于：術中于麻醉狀態下置入覆膜支架，可有效封堵患者的原發性破口，降低患者的夾層（假腔）破裂風險，同時，這種治療方法還有助于患者主動脈內膜片的擴張，擴大真腔范圍，充分保障患者各分支動脈血管的血液循環[5]。而對于合并冠心病的胸降主動脈夾層患者而言，可采用聯合介入治療技術，即在主動脈腔內隔絕術的基礎上，適時給予患者冠狀動脈介入治療。與傳統同時治療模式相比，這種手術方法的優勢在于：這種方法可有效避免單次手術時間過長、手術操作難度大、手術應激作用較強等帶來的風險問題。因此，于行主動脈腔內隔絕術后一段時間，間隔給予患者冠狀動脈介入治療，可充分保障主動脈夾層合并冠心病患者的治療安全，間接改善其預后。

本研究為評估聯合介入治療的價值，給予33例胸降主動脈夾層合并冠心病患者聯合介入治療，結果顯示：所有患者均手術成功，術后隨訪患者死亡率、并發癥發生率均為6.06%。上述結果充分驗證了聯合介入治療在胸降主動脈夾層合并冠心病治療中的應用價值。

綜上所述，可于胸降主動脈夾層合并冠心病患者的臨床治療中，推行聯合介入治療。