原發性肝內膽管結石的病因及外科治療新進展

俞淵，李敏朋，潘孟，陸世鋒，范芳，潘壯，許斌

廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝膽外科，廣西南寧 530023

近幾年，隨著醫療事業的不斷發展和進步，在原發性肝內膽管結石管理工作中，要從多層面分析具體的病因和發病機理，并且針對具體情況建立健全合理性的治療機制和治療方案，有效提高個性化治療效果，確保能從根本上提高患者的生活質量。在對原發性肝內膽管結石治病原因進行全面分析后，就要結合實際情況制定相應的外科治療機制和手段，有效建立解除梗阻、祛除病灶以及通暢引流的治療方案。要結合肝內膽管的實際解剖特點，有效對復雜化病情予以系統化梳理和探討，保障處理措施的有效性和系統化程度，并且建立個體化治療方案。

1 原發性肝內膽管結石

原發性肝內膽管結石是近幾年在亞洲等地區較為常見的膽道疾病，趨向性改變較為明顯，尤其是膽囊結石，發病率已經攀升到全部膽石類疾病的75%左右，而肝內膽管結石數量不多，然而，原發性肝內肝管結石的發病率并不如預期有所減少，并且會常常造成膽道感染、肝膿腫以及重癥膽管炎等并發癥，使得整體治療效果受到影響。在周毅等[1]學者撰寫的《原發性肝內膽管結石的病因及外科治療新進展》中，就對相關問題進行了分析，并且認為肝內膽管結石的殘石率和復發率都較高，要想提高患者的生活質量就要對肝內膽管結石診斷率、治愈率以及改善患者預后等流程予以統籌分析和管理，與該文研究方向一致。

2 原發性肝內膽管結石的病因

造成原發性肝內膽管結石的病因較多，需要引起醫護人員和患者的注意，只有合理性分析發病情況，才能有效制定合理性的控制機制。

2.1 膽道感染引起原發性肝內膽管結石

在對原發性肝內膽管結石病因進行分析的過程中，膽道感染尤為關鍵，大腸桿菌本身會分泌出葡萄糖醛酸酶等，這種物質會對患者體內膽汁進行分解，然后和膽紅素進行融合，就會形成游離膽紅素，若是游離膽紅素和鈣結合，就會出現結石，并且，在結石形成時也會受到細菌感染的作用[2]。另外，在對原發性肝內膽管結石患者體內膽汁細菌進行培養的過程中，陽性率基本能達到94%以上。另外，將膽汁和結石培養出的細菌種類作為分析的對象，腸球菌含量較多，然后是大腸桿菌等，且患者的膽汁游離膽紅素也會增多。

另外，在患者膽道感染后，不僅會出現膽紅素降解的情況，也會造成患者體內膽汁酸以及磷脂等降解問題，抑制結石形成的物質逐漸減少，甚至會形成難溶的沉淀物，且會參與到結石形成過程。也就是說，正是因為膽道感染造成的自由基，引起膽紅素鈣在患者體內形成高分子聚合物，嚴重影響患者的身體健康，緩解結石的自由基數量減少，影響了患者糖蛋白，使得膽紅素量減少，形成原發性肝內膽管結石。

2.2 膽汁瘀滯引起原發性肝內膽管結石

在患者體內常常會出現肝內膽管狹窄以及繼發性膽管擴張等問題，造成機體自愈水平逐漸受阻。正是因為沒有膽汁瘀滯，加之膽道內出現細菌，盡管膽紅素顆粒隨著膽流排除，卻并不容易形成結石。相關研究指出，在對原發性肝內膽管結石治療情況進行分析時，合并膽管狹窄的人數較多，其中，首次膽道手術合并狹窄在1/3以下，第二次在1/3左右，第三次數量最多。這就說明肝內膽管狹窄造成的膽汁瘀滯以及結石殘留問題較為嚴重。除此之外，膽汁瘀滯伴有細菌感染也是肝內膽管結石形成的重要原因[3]。

2.3 膽道寄生蟲引起原發性肝內膽管結石

在對原發性肝內膽管結石病因進行分析的過程中，膽道內寄生蟲能借助直接或者是間接方式在患者體內形成結石，不僅僅會造成嚴重的感染問題，也會引起梗阻。因為膽紅素鈣以及膽汁中基礎成分較為特殊，會和蟲體或者是蟲卵形成結石問題。另外，寄生蟲引起的肝內膽管病理改變問題以及免疫反應也會造成結石問題。在對寄生蟲進行分析時，最早發現的就是中華分枝睪吸蟲感染，這種寄生蟲從會造成原發性肝內膽管結石，正是因為膽管內寄生的蟲體以及蟲卵，成為結石核心，甚至會出現結石大部分都是蟲體的情況。除此之外，在后續研究過程中發現，膽道中的蛔蟲也是造成原發性肝內膽管結石的重要寄生蟲，會進入膽道后直接作用在肝內膽管結構上，甚至會在患者的膽道內留有殘體，引起膽道感染。值得一提的是，中華分枝睪吸蟲感染和蛔蟲多數都會對患者的左側肝管產生侵犯[4]。

2.4 環境以及生活習慣引起原發性肝內膽管結石

據相關報道可知，肝內膽管結石在東亞國家發病幾率較大，和飲食習慣有密切關系，東方人在飲食方面蛋白和脂類的攝入要明顯少于西方國家，因此，長期食用低脂食品就會造成膽汁的排泄，甚至會產生膽汁的淤積和細菌的感染，就會對造成肝內膽管結石。也正是基于此，在經濟發展的時代背景下，人們的飲食逐漸多樣化，肝內膽管結石的發生幾率也逐漸減少。這就使得一部分肝內膽管結石患者來自于條件較差的農村。除此之外，長期飲用井水也會造成肝內膽管結石。

2.5 膽道解剖異常引起肝內膽管結石

在對患者病因進行分析的過程中，先天性因素以及后天性因素導致的膽道解剖異常都是造成患者體內膽汁淤積問題產生的原因，從而會一定程度上誘發患者出現肝內膽管結石。值得一提的是，先天性解剖異常主要包括膽管狹窄以及硬化性膽管炎等。而后天因素中，主要是因為患者手術過程中穿的吻合口膽管狹窄[5]。

2.6 基因問題引起肝內膽管結石

在對肝內膽管結石病因進行分析的過程中，不能忽視基因的影響，基因突變以及基因表達異常都是造成人體內膽固醇、膽汁酸代謝以及膽汁成分異常的重要因素，影響人體肝內膽管結石。結合相關報道不難發現，法尼醇X受體基因以及三磷酸腺苷-轉運蛋白B4等基因若是出現突變，就會嚴重影響患者身體的平衡[6]。值得一提的是，法尼醇X受體基因本身具有調節患者膽汁酸合成效果、分解效果以及重吸收效果的作用，也是維持膽汁酸循環的重要調節劑。相關研究人員利用小白鼠進行試驗，去掉其體內的法尼醇X受體基因，會引起膽固醇之間升高，膽汁中磷脂數量下降，直接誘發膽結石[7]。

3 原發性肝內膽管結石的外科治療方式

3.1 肝葉切除法治療原發性肝內膽管結石

在原發性肝內膽管結石外科治療機制中，肝葉或者是肝段切除是較為有效的處理機制，尤其是在一些局限于左肝葉或者是肝段結石方面的患者，利用外科切除能有效消除病灶，并且對中晚期原發性肝內膽管結石造成的肝葉萎縮和膽管癌也能起到有效的治療和預防，具有重要的臨床研究價值和意義。最重要的是，相關研究者曾指出，肝葉或者是肝段切除術出現后，殘余結石的發生幾率會明顯減少，數量不足10%，而遠期的結石復發率則在5.6%～13.9%之間，特別是對肝內膽管多發結石合并膽道狹窄治療的患者而言，這種外科處理方式能一定程度上提高患者的治愈效率。

3.2 肝移植治療原發性肝內膽管結石

在對原發性肝內膽管結石外科治療機制進行分析的過程中，因為肝源較為緊張，就造成醫護人員對于肝移植治療治愈原發性肝內膽管結石并沒有足夠認知，且缺乏明確適應征。部分研究人員提出了相應的適應征，主要包括終末期膽汁性失代償性肝硬變以及肝功能嚴重衰竭的患者等[8]。

3.3 膽管空腸吻合術治療原發性肝內膽管結石

若是患者出現原發性肝內膽管結石的癥狀，也會同時伴有合并膽管狹窄以及肝門部位膽管狹窄的問題，這就會造成肝門左右肝管出現異常情況，利用外科治療機制有效切除狹窄部位，能一定程度上提高結石消除的效果，利用膽腸吻合術就能合理性處理具體問題。需要注意的是，對于乳頭肌功能逐漸喪失的患者而言，正是因為其功能的缺失，就造成患者體內出現嚴重的膽汁淤積，相關人員要進行膽管空腸吻合術，有效進行手術治療的基礎上，保證治療效果符合預期。值得一提的是，在對其進行集中治療的過程中，利用膽管空腸吻合術也能對患者皮下盲袢進行治療，能有效緩解患者的病情，且優良率能達到100%，一定程度上避免了二次手術對患者的影響。除此之外，要注意膽管空腸吻合術并不適用于肝門部位以上出現結石合并膽管狹窄的患者，相關醫護人員要在進行系統化病情分析后慎用[9]。

3.4 微創手術療法治療原發性肝內膽管結石

在對患者進行手術治療的過程中，微創手術優勢較多，不僅術后恢復較快，且整體治療效果較為徹底。借助開腹和腹腔鏡治療右側肝內膽管結石的方式能有效減少患者外科治療后的術后并發癥，能從根本上治療治療的安全性[10]。最重要的是，微創手術更加適應于患者左肝或者是右肝葉局限性病變問題，尤其是在彈道經臨床上的普及效果，借助皮經肝經就能有效對膽道鏡治療效果予以處理，確保原發性肝內膽管結石手術后結石清除率能被控制在85%以上，一定程度上提高了外科治療手術的安全性和有效性，也能科學化減少二次重復手術對患者身體情況的影響，具有重要的臨床醫學研究價值，需要相關部門給予認真思考和集中約束管理[11]。針對復雜性原發性肝內膽管結石患者，則要借助腹腔鏡肝葉切除聯合手術中膽道鏡處理機制進行治療，能合理性減少患者手術過程中的出血量，并且有效縮短手術時間，避免并發癥對患者身體造成的影響。值得一提的是，纖維膽道鏡治療膽道結石的過程中，可以借助術前、術中以及術后等膽道鏡處理機制，能達到二級膽道的同時，以便于醫護人員直接進行取石手術和擴張狹窄膽管活檢處理[12]。

3.5 碎石技術治療原發性肝內膽管結石

盡管碎石技術能有效治療原發性肝內膽管結石，但是，因為其容易造成患者膽道損傷，且小碎石排出率不高，使得這種方式在治療原發性肝內膽管結石中很少單獨使用。但是，隨著科學技術和微創技術的不斷發展，一些膽道鏡下很難有效取出的膽管結石，利用膽道鏡聯合碎石技術能有效完成操作。另外，在三維可視化技術的引導下進行剛性單反經和氣壓膽道碎石靶向治療肝內膽管結石的效果也較好，80%都能保持在一次取石結束，減少二次手術對患者造成的影響。基于此，合理性聯合應用碎石技術對于治療原發性肝內膽管結石具有重要研究意義，需要相關部門進一步探索手術方式和應用領域[13]。

綜上所述，原發性肝內膽管結石病因較為復雜，醫護人員要對具體情況進行具體分析，并且合理性判定病因造成的并發癥，在確定發病機制后，就要進一步探索預防疾病的方式。而針對原發性肝內膽管結石患者，則要利用個體化治療機制有效提升原發性肝內膽管結石外科手術治療的效率，確保治療效果符合預期。