劉懷民教授治療惡性纖維組織細胞瘤術后肺轉移1例※

王 茜 劉懷民

（1 河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2 鄭州大學附屬河南省腫瘤醫院，河南 鄭州 450008）

劉懷民教授系河南省腫瘤醫院中西醫結合科主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，全國中醫臨床優秀人才，主要從事惡性腫瘤的綜合治療研究，基于經典研讀和臨床工作，在中西醫綜合治療惡性腫瘤方面具有豐富的經驗。惡性纖維組織細胞瘤（MFH）是一種較常見的軟組織惡性腫瘤類型，目前均采用手術為主的綜合治療。但缺乏有針對性的藥物和手段，不同研究中的預后差異明顯[1]。現報道劉懷民教授采用溫陽為主導的中藥治療術后肺轉移患者1例，供借鑒。

1 臨床資料

患者，女，32歲。因發現右前臂結節1月余入院。一般情況可，無疼痛、發熱、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀，右前臂結節一大小約1.2 cm×1.7 cm和2.1 cm×1.4 cm，表面光滑，界清，活動度可，皮膚無紅腫疼痛等其他不適。彩色B超示：實性腫塊，性質待定。行右前臂腫物切除術術后病理示：多形性肉瘤。免疫組化支持惡性纖維組織細胞瘤。半年后復發，再次行右前臂軟組織腫瘤擴大切除術，術后病理示右前臂惡性纖維組織細胞瘤；隨后行局部放射治療1個療程（劑量不詳）。1年后因肢體關節疼痛再次入院，胸部CT示左肺多發占位。氣管鏡活檢示，傾向低分化癌。ECT示全身骨未見明顯轉移灶；四肢長骨皮質對稱性骨代謝活躍提示肺性骨病。于全麻下行左肺上葉+下葉部分切除術，術后病理（左肺上下葉）提示為惡性纖維組織細胞瘤，侵及胸膜及支氣管軟骨，切緣干凈。免疫組化：CK-，Vim+，CK5/6-，CK18-，S100-，Ki-67+40%，CD56-，CD34+，CD68+，SyN-，CgA-，Des-，MyoD1-。1年后無明顯誘因下出現咳嗽、胸悶、胸痛，伴發熱。復查胸部CT示右側胸腔巨大腫塊，考慮肺轉移。入院癥見：咳嗽、胸悶、呼吸困難、持續性發熱、舌淡、苔白膩，脈沉遲。

治療：入院完善相關檢查，西醫予多西他賽60 mg+吉西他濱1.6 g化療6周，并給予保肝、護胃、止吐、抗菌消炎、化痰平喘等對癥支持治療。患者持續發熱，伴咳嗽、胸悶，呼吸困難，結合患者舌脈辨證，中藥給予益氣清熱，健脾化濕之法，患者精神狀態交錢好轉，余癥仍存。后中藥以溫陽為主，配合健脾祛濕、祛瘀通絡、解毒散結治療，方藥如下：生白術15 g，黑附子70 g，炙甘草30 g，全蟲6 g，蜈蚣4條，三棱15 g，莪術15 g，桃仁12 g，紅花12 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，蘆根30 g，山慈菇30 g，夏枯草30 g，昆布30 g，蜀羊泉30 g。日煎1劑，口服。經治療后咳嗽、發熱、胸悶、胸痛等癥狀較前稍有緩解。服藥半月后，患者繼續服用以溫陽法為主導的中藥湯劑治療，腫塊出現逐漸縮小，多次入院評估均提示病情穩定，隨訪至今，未見復發，生存期已達6年以上。

按：此例患者惡性纖維組織細胞瘤，手術3次，1療程放射治療，多次復發，病情屬晚期。給予化療6周期。患者素體虛弱，手術、放療、化療耗氣傷陽，久病傷腎，腎氣虛者，脾氣必弱，脾虛不運，痰飲內停則咳嗽、胸悶、呼吸困難，陽氣不足，火不歸元而見持續發熱，陽虛不化，血瘀寒凝，為本虛標實之證。因此，治病求本，中藥治以溫陽為主導，配合健脾祛濕、祛瘀通絡、解毒散結治療，方中附子補火助陽，白術、薏苡仁、冬瓜仁等健脾祛濕，桃仁、紅花、莪術等祛瘀通絡，僵蠶、山慈菇、全蟲等解毒散結，全方攻補兼施，散結而不傷正。化療結束后，患者繼續服用以溫陽法為主導的中藥湯劑維持治療，腫塊逐漸縮小，病情持續穩定，不可否認中藥的治療發揮著至關重要的作用。

2 討論

2.1 西醫治療 惡性纖維組織細胞瘤主要好發于四肢、軀干、腹膜后等部位，發生于胸腔罕見[2]。目前，病灶廣泛切除術是MFH的主要治療方法，采用大范圍切除術并獲得陰性切緣效果，結合化療、免疫治療等綜合治療，臨床療效仍不理想，預后與腫瘤的分化程度及發病部位深度相關[3]。臨床中常見的MFH周圍組織界限不清，加之患者就診時間較晚，常與周圍神經血管粘連，手術不可避免為囊內切除，術后局部復發不可避免，通常會有較高的復發率[1]。MFH惡性度高，其治療失敗的主要原因是復發轉移，多轉移至肺。化療的作用存在爭議，為非常規推薦治療，曾有研究采用術后化療18個月，觀察4年未發生藥物合并癥，可能對延長生命有利[4]。

2.2 中醫治療 惡性纖維組織細胞瘤在中醫學經典古籍中并未有明確記載，根據臨床特征，多將其歸入“肉瘤”“筋瘤”“血瘤”等的范疇。《晉書》記載“初帝目有瘤疾，使醫割之”，說明手術切除是癌瘤的治療手段之一。《景岳全書·積聚》：“凡積聚之治……不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而己。”概括了中醫治療肉瘤的主要方法。

中醫認為肉瘤的形成主要與人體正氣虧虛，臟腑失調、氣血功能失常有關，濕熱痰毒瘀為其病理關鍵，主要病位在脾、腎、肝、肺，治療根據陰陽、邪正盛衰情況辨證論治[5]。李佩文[6]教授認為該病的主要病因病機為正氣不足，邪氣內侵。病機主要有氣滯、痰凝、血瘀，三者互相影響，腎氣虧虛，腎精虧損，勞倦內傷，骨髓空虛，毒邪乘虛而入，尤以寒邪熱毒等邪陷肌膚，毒攻于內，傷筋蝕骨，或暴力損傷骨骼，氣滯血凝，經絡受阻，日久不化，蘊結成毒，耗傷陰液，腐骨蝕骼，聚結成瘤，臨床可分為脾胃虛弱型、瘀血阻絡型、氣陰兩虛型及腎氣虧虛型。劉偉勝[7]教授認為，毒邪為患，正氣不足是腫瘤發病的根本病因病機，內傷七情，耗損肝腎之陰，脾胃運化功能失調，痰瘀互結，久而成瘤，治療上注重“養正祛邪”。蔣士卿[8]教授基于自己對中醫經典理論的理解及多年的臨床經驗認為，軟組織肉瘤其性屬陰，為陰邪凝聚體內日久所致，屬陽虛瘀結，本虛標實之證，治療上以溫陽法為基本治療原則，重用陽和湯，同時結合臨床證候辨證加減。

吾師認為，由于人體陽氣虛弱，在外失于固護防衛，在內失于溫煦推動，影響氣血運行，水津布散，津液精氣運行緩慢，脈絡疲阻，氣滯血疲，濕聚痰凝，這些病理產物相互孽生，日久有形的癥瘕積聚便形成了。《靈樞·百病始生》指出：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積。”《素問·陰陽應象大論》亦有“陽化氣，陰成形”的記載。《素問·邪傳》中指出：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液泣燥，著而不去，而積皆成矣。”臨床上較常使用的溫陽藥包括附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸、巴戟天、仙靈脾等。其中附子被歷代醫家視為補火助陽之要藥，也被譽為“回陽救逆第一要藥”。

陰陽平衡是機體健康的基本條件，腫瘤的形成多是因機體的陰陽平衡被打破。在陰陽二氣之中，陽氣始終處于主導地位，機體生命的活動，五臟功能的運行，津液氣血的運化，均依賴于陽氣的溫煦和推動作用。腫瘤治療的關鍵在調整陰陽，使機體恢復“穩態”，使疾病的侵襲能力與機體的祛邪能力達到一種平衡，從而實現長期帶瘤生存。腫瘤多屬于陰實之體，加之寒凝血脈、痰瘀阻絡，更加重積聚，故治療上應采用溫陽散結、溫陽化瘀等方法，鼓動人體陽氣，使氣血津液暢行以消除積塊。

目前，關于中醫藥治療軟組織肉瘤的報道較少，中醫方面主要是依據臨床經驗辨證施治。中醫藥在肉瘤治療中占有重要地位，手術、放療、化療在治療腫瘤的同時，更加耗損正氣，邪氣凝滯，正氣虧虛，則使邪不易出，癌毒不散，久病不愈。黃金昶教授認為，術后盡早服用中藥，可明顯減少復發、轉移機率，治療也容易。他在補益化痰軟堅的基礎上，重視“溫陽”、“活血”“以毒攻毒”“通利二便”等治療，輔以斑蝥增加對肉瘤的殺傷作用，臨床效果明顯[9]。