經(jīng)方治療泌尿系結(jié)石臨證經(jīng)驗※

孫寧寧 武 鑫 張松江 呂明惠 蘇少華 王曉輝 高劍峰

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008；2 鄭州金水區(qū)總醫(yī)院功能科，河南 鄭州 450008；3 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450008）

1 對泌尿系結(jié)石的認(rèn)識

泌尿系結(jié)石是現(xiàn)代臨床上泌尿系常見的疾病之一，主要包括腎臟、輸尿管、膀胱以及尿道的結(jié)石。現(xiàn)代臨床研究泌尿系結(jié)石的形成與一些物質(zhì)有關(guān)，比如草酸、尿酸、鈣等過多沉積，尿酸堿度增高，由于尿路解剖結(jié)構(gòu)的異常，因此，尿路感染等因素是形成泌尿系結(jié)石的主要原因。泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要為腰痛、血尿等，有時也會伴有膀胱刺激征，嚴(yán)重的會導(dǎo)致尿路梗阻甚至腎功能損傷。泌尿系結(jié)石在中醫(yī)上歸屬“腰痛”“淋證”的范疇，病位主要在腎和膀胱，其病機主要是腎陰不足，濕熱蘊結(jié)所致。本文將結(jié)合臨床案例來具體談?wù)勚嗅t(yī)經(jīng)方在治療泌尿系結(jié)石上的心得體會，以求拋磚引玉。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 大柴胡湯合豬苓湯案 患者，男，36歲。腰痛2月，加重1周，口干苦，納差，疼痛時難以入睡，大便3日1次，伴尿頻，彩色B超示：左側(cè)輸尿管結(jié)石，內(nèi)徑8mm，潛血 (＋)，曾用654-2肌注，并輸液治療1周，效不佳，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈中取滑數(shù)，尺脈沉弦細(xì)小數(shù)。中醫(yī)辨證為腰痛，證屬濕熱內(nèi)蘊，治療當(dāng)以清利濕熱，通利小便為主。

處方：大柴胡湯合豬苓湯：柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏10 g，枳實10 g，生白芍30 g，生大黃10 g(后)，豬苓10 g，云茯苓15 g，澤瀉15 g，滑石15 g(包)，炙草10 g，生姜3大片，大棗 (掰開)4個，為引。共6付，日煎1服，分早、晚各1次溫服，禁忌辛辣油膩，多飲水，適量運動，注意排小便。

二診：患者服上藥6天后，口干口苦大減，疼痛亦減輕，大便通暢，遂效不更方，原方再進(jìn)1周。

三診：見數(shù)十粒砂石，自述疼痛幾乎已無，上方生大黃改制大黃，囑咐患者原方再進(jìn)1周后彩超檢查，提示無異常。

按：大柴胡湯是傷寒論柴胡類方中的瀉下劑，不過，臨床上大柴胡湯不僅僅是通便的[2]，還有解熱、保肝、利膽、降壓、降脂、促胃腸能力、抗凝血、解痙、松弛平滑肌、抗炎等作用，臨床應(yīng)用范圍非常廣泛。運用中醫(yī)治療臨床疾患，遣方用藥應(yīng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，無論應(yīng)以經(jīng)方還是時方，都應(yīng)靈活運用，隨證加減，以證為主，不可拘于西醫(yī)病名，有是證則用是方；同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以作為臨證參考，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合也是現(xiàn)代臨床的一大優(yōu)勢。王筠新等[3]在名老中醫(yī)陳超桂學(xué)術(shù)思想簡介一文中記述了陳老運用大柴胡湯加減治療一例右側(cè)輸尿管下端結(jié)石并伴有腎絞痛的患者，舌苔黃厚，脈弦數(shù)實，陳老辨證少陽陽明合病，投一大柴胡湯去生姜加玄明粉方，一劑后患者自覺舒適，腰痛大減，后又連服數(shù)十劑而排出一黃豆大小結(jié)石，病案中患者癥狀符合大柴胡湯方證，則用之必效。

2.2 四逆散合豬苓湯案 患者，女，51歲。訴3個月前開始出現(xiàn)腰疼，未在意，后逐漸加重，偶有尿血、嘔吐，X線檢查提示：左側(cè)輸尿管在位于第四腰椎處有一大約1.0 cm×0.8 cm陰影，遂住院輸液抗炎治療，疼痛減輕，出院兩周后又復(fù)發(fā)，每次疼痛發(fā)作都自服止疼藥，后來我門診要求中藥治療。刻下癥見：腰痛，輸尿管結(jié)石，疼痛嚴(yán)重時伴有惡心嘔吐，納差，小便時黃，偶有尿血，情緒易激動，舌質(zhì)紅、苔薄黃，關(guān)脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證為淋證，證屬少陽病夾下焦?jié)駸幔委煯?dāng)以梳理中焦氣機，清熱利水通淋。

處方：四逆散合豬苓湯：柴胡15 g，赤芍15 g，枳殼12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，滑石18 g，阿膠 (烊化)10 g，生甘草8 g。共6付，日煎1付，分早、晚溫服，禁忌辛辣油膩，多飲水，適量運動，注意排小便。

二診：服上藥6天后，未再尿血，腰痛減輕，小便仍黃赤，遂在上方基礎(chǔ)上加味車前子、石韋、延胡索，以增加利水清熱止痛之功效。處方如下：柴胡15 g，赤芍15 g，枳殼12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，滑石18 g，阿膠 (烊化)10 g，車前子 (布包)30 g，石韋12 g，延胡索15 g，生甘草8 g。共10付，日煎1付，分早、晚溫服，禁忌辛辣油膩，多飲水，適量運動，注意排小便。

三診：患者服上藥10天后，疼痛大減，小便已不黃，未再尿血，后以上方加減治療近二十余天，結(jié)石順利排出，諸癥悉除而病愈。后隨訪一年疼痛未再發(fā)作。

按：豬苓湯[4]為古代治淋的專用方，具有清熱利尿止血的功效，臨床上可以用于治療泌尿系感染諸癥，適用于以尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿失禁等一系列尿路刺激癥狀為特征的疾病。 《傷寒論》223條[5]：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”病案中患者伴有情緒問題，為中焦氣機升降失常，郁而化熱，因此合用四逆散以疏導(dǎo)中焦郁熱之氣機。邱仕君[6]在鄧鐵濤醫(yī)案與研究一書中記錄鄧?yán)线\用四逆散加味治療一例泌尿系結(jié)石并伴有腎絞痛的患者，鄧?yán)媳孀C為下焦?jié)駸幔幏剿哪嫔⒑先鹋攀瘻⒃谀I絞痛處拔火罐，藥后患者即疼痛大減，后又加減治療兩周，順利排出結(jié)石一粒，病愈出院。中國中醫(yī)研究院[7]在岳美中醫(yī)案集中記述岳老曾用豬苓湯治療一例輸尿管結(jié)石案，先以豬苓湯原方治療六劑，尿血止，后加味三金排石湯數(shù)十劑后患者順利排出結(jié)石，諸癥消失而出院。豬苓湯為治療泌尿系感染、膀胱炎等專方，比八正散療效更穩(wěn)定。若尿痛甚、尿黃可加梔子；尿路結(jié)石合四逆散，通淋排石，比金錢草好使。

2.3 真武湯案 患者男，65歲。訴3年前體檢時發(fā)現(xiàn)左腎有泥沙樣結(jié)石，曾做微創(chuàng)手術(shù)排石成功，1年前，因飲酒后又發(fā)疼痛并伴有尿血，彩色B超提示：右腎結(jié)石1.2 cm×0.8 cm，并伴有大量積液，遂住院治療，期間癥狀減輕，出院后反復(fù)發(fā)作，遂來門診求助中藥治療。刻下癥見：左腎結(jié)石伴有積液，腰痛，痛時大汗出，形體虛弱，納差，睡眠質(zhì)量不好，情緒低落，大便可，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白微潤，脈沉而細(xì)無力。中醫(yī)辨證為淋證，證屬腎陽虛衰，氣不化水，水飲內(nèi)停，治療當(dāng)以溫陽化飲利水通淋。

處方：真武湯加味：茯苓30 g，生白術(shù)12 g，白芍15 g，炮附子 (先煎)10 g，生姜15 g，黃芪30 g，懷牛膝15 g，車前子 (布包)15 g。共6付，日煎1付，分早、晚溫服，禁忌辛辣油膩，多飲水，適量運動，注意排小便。

二診：服完上藥后，氣色較之前有明顯的改善，食欲也有所恢復(fù)，遂上方加仙靈脾、巴戟天以振奮陽氣，處方如下茯苓30 g，生白術(shù)12 g，白芍15 g，炮附子 (先煎)10 g，生姜15 g，黃芪30 g，懷牛膝15 g，車前子 (布包)15 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g。共6付，日煎1付，分早、晚溫服，禁忌辛辣油膩，多飲水，適量運動，注意排小便。

三診：服完上藥后，小便通暢，告知排完小便后有些許沉積物，告訴患者沉積物即是結(jié)石，不必害怕，繼續(xù)服藥。

四診：服上藥10天，精神狀態(tài)大有好轉(zhuǎn)，告知現(xiàn)在無明顯不適，遂囑咐患者再服一周后復(fù)查彩超，后患者告知結(jié)石現(xiàn)已明顯減小，積液消失，余無不適，遂囑咐患者平時多飲水，適量運動。隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按： 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》316條[8]：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”病案中患者結(jié)石術(shù)后又發(fā)結(jié)石，此乃治標(biāo)不治本之緣故，患者精神狀態(tài)萎靡不振，脈沉細(xì)無力，中醫(yī)辨證此乃腎陽虛衰，溫煦無力，陽運無力，故而水道不通，久而久之砂石堆積，[9]仲景之真武湯為經(jīng)典的溫陽利水方，適用于精神萎靡、小便不利、眩暈、心悸、脈沉細(xì)弱等機體功能低下的疾病，因此患者在服藥后尿量增多，服藥數(shù)十劑后排出些許砂石，此乃仲景方證結(jié)合之功。董延瑤等[10]在中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書董延瑤一書中記述董老運用真武湯治療腎結(jié)石一例，先以利水通淋，后以培元固本，方證相應(yīng)，前后兩月余患者疾病盡愈。

3 小結(jié)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中最常見的疾病之一，在運用中醫(yī)經(jīng)方治療泌尿系結(jié)石，首當(dāng)辨別陰陽虛實。一般而言，尿路結(jié)石初期多為實證，究其病因，不外乎飲食與情緒兩大原因，平素多食肥甘厚味，生濕生熱，情緒易怒，肝郁化火，濕熱交結(jié)，煉津成石，因此初期治療多用清熱通淋之藥；中醫(yī)上講，久病必虛，因此泌尿系結(jié)石日久病情多兼有虛癥，嚴(yán)重者甚至以虛證為主，因此在治療上需要辨清陰陽虛實。泌尿系結(jié)石經(jīng)方六經(jīng)辨證多為少陽陽明合病，因此大柴胡湯的應(yīng)用就顯得尤為突出。此外，若濕熱日久，必傷及下焦，臨床多見腎陰不足型泌尿系疾病，諸如血尿、管型尿等，此時可用豬苓湯以清熱養(yǎng)陰利水通林，若伴有結(jié)石者可加味清熱排石之藥，以求標(biāo)本同治。

總之，中醫(yī)經(jīng)方在治療泌尿系疾病方面有著獨特的優(yōu)勢，傷寒論中諸多處方，在經(jīng)過辨證之后，均有應(yīng)用的余地，經(jīng)方，是傳統(tǒng)中醫(yī)的集大成[11]，是中醫(yī)學(xué)的精華所在，辨證精準(zhǔn)，處方得當(dāng)，往往了了幾味藥物就能起到扭轉(zhuǎn)局面的作用，這就是經(jīng)方的魅力所在。