李蘭教授運用分消走泄法治療濕熱病臨證經驗※

唐 奇 李 蘭

（1 貴陽中醫學院研究生院，貴州 貴陽 550000；2 貴陽中醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，貴州 貴陽 550001）

李蘭教授，女，主任醫師、碩士研究生導師。國家中管局優秀中醫臨床人才，貴州省名中醫，國醫大師劉尚義教授學術經驗繼承人，貴陽中醫學院中醫內科學學術帶頭人，危急重癥醫學科學科帶頭人，重癥醫學科科主任，世界中醫藥學會聯合會急癥專業委員會副會長，貴州省中西醫結合學會重癥專業委員會主任委員，貴州省心腦血管疾病健康教育項目省級專家。擅長于中西醫結合診治脾胃病、咳喘病、心悸、眩暈等內科疑難雜病，尤長于更年期、青春期綜合征及腫瘤、心腎疾病等危重病。

濕熱病，一作濕溫[1]。見于《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》，臨床常以身熱不揚，身重肢倦，胸脘痞悶，小便短而黃赤，口渴不欲飲，舌苔白膩或黃膩，脈象濡數等為主癥。其發病由于外感濕熱之邪，或內生痰濕，阻滯三焦，氣化失司，郁久化熱，外濕與內濕同氣相求，兩濕相合而為病。濕熱病的特點：纏綿難愈，既有因熱邪致病而導致的見證，如發熱，小便黃赤，舌紅脈數等，又有因濕邪阻遏陽氣而所致的氣機阻滯，脾胃升降失司的癥狀，如納差腹脹，肢倦乏力等[2]。正如薛生白《濕熱病篇》里提到，“太陰內傷，濕邪停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”。關于濕熱病的治療，葉天士在《葉香巖外感溫熱篇》第7條說：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括。”由文中所述“氣病有不傳血分，而邪留三焦”可知其病變屬三焦氣分證，其治法是“分消上下之勢”。可以看出，溫熱大師葉天士倡導運用“分消走泄法”來治療濕熱病“邪留三焦”。

“分消走泄”法屬于中醫“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法中的“和法”，主要是指宣展氣機，泄化痰濕熱邪，使留于三焦之濕熱痰濁分部消解的一種治法[3]。適用于痰濕熱邪熏蒸，三焦決讀無權，氣機升降失常之證。“分消走泄”是由“分消”與“走泄”兩部分相合而成，兩者涵義不盡相同。“分消”即為分門別類，分部消解之義，在此則是指出祛濕之法并非一條途徑，而是要因勢利導，從不同部位給濕邪以出路，如治上焦應宣通肺氣，一方面通過肺的宣發功能使濕邪從表而出，一方面通過肺的肅降功能使水道通調，濕邪下行而入膀胱[4]；治中焦應辛開苦降使濕從燥化；治下焦應淡滲利濕，使濕邪從小便而驅；目前臨床上常用的分消方法主要有前后（二便）分消法、表里分消法、上下分消法、三焦分消法、臟腑分消法等[5]。因此，凡是從體內不同部位同時祛邪的方法就可認為是分消之法。“走泄”即為走動流泄之義，指運用流動通利的手段，選擇走而不守的藥物，使病邪排出體外，正如葉氏在《葉香巖外感溫熱篇》第11條所說的“具流動之品可耳”[6]。綜上所述，分消走泄法，是指運用祛濕行氣類等藥物，宣展氣機，泄化痰濕熱邪，因勢利導，使彌漫于三焦的濕熱邪氣分道而消，泄出體外的一種治法[7]。

自清代葉天士以來，后世醫家在臨床實踐中不斷擴大其適應癥，拓展其臨床診療范圍，從而確立了分消走泄法在濕熱病治療中的重要地位，使其成為治療濕熱病之大法[8]。由于筆者所處的貴州地區，濕熱體質的人較多，這是由貴州的地理位置、氣候條件和人們的飲食習慣所決定的。濕熱體質的人容易被濕熱病邪侵犯，或在各種病變過程中向濕熱證型的演變。氣象資料表明，貴州地區常年雨水較多，濕氣較重，本地人又喜食辣椒。從飲食生活習慣上看，現代人飲食不節，嗜食肥甘厚味，或酗酒過度，易傷脾胃，使濕熱內生。正是由于外感濕熱之邪，機體又呈脾虛濕盛，外濕與內濕同氣相求、兩濕相合而為病。故李蘭教授在“分消走泄法”的思想指導下，根據多年臨床經驗創造性的凝練出了“濕熱分消飲”，取效分消上下之勢，從而使濕熱邪氣隨三焦分消走泄，治療濕熱內阻之諸病，療效明確。

對于濕熱病之治療，李蘭教授認為當以治濕為要，再議清熱，蓋濕邪一去，邪熱亦無所依附，則易泄矣。臨證當根據濕熱病邪的性質及所在部位，靈活選用藥物，才能做到遣藥組方的有效性。筆者有幸隨師待診，受益匪淺，現舉驗案一則以論其證，以期與同道共同探討研究。

1 驗案舉隅

案 “分消走泄法”治療慢性胃炎。患者，男，52歲。主訴：胃脘部疼痛伴口干口苦1月余，加重1周。患者1個月前無明顯誘因出現胃脘部疼痛，痛勢急迫，痞悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，多汗，目黏不爽，身熱不揚，陰囊潮濕，腹脹，納呆，便溏。未予重視，1周前訴上述癥狀加重，身倦乏力，頭重昏蒙。遂求診于李蘭教授門診，14碳尿素試驗（2+）。刻下證：胃脘部疼痛，口干口苦，目黏不爽，身熱不揚，陰囊潮濕，身倦乏力，頭重昏蒙，腹脹納呆，小便黃，大便溏，舌紅、苔黃垢膩，脈滑數。診斷：胃痛（濕熱內阻）。治法：分消濕熱，并予濕熱分消飲加減，擬方如下：檳榔10 g，姜厚樸10 g，麩炒蒼術10 g，茯苓10 g，草豆蔻10 g，藿香10 g，膽南星10 g，制大黃6 g，萆薢10 g，六月雪10 g，羌活10 g，川芎10 g。共7付，日煎1劑，分早中晚3次口服。

二診：自覺胃脘部疼痛等上述癥狀明顯好轉，仍有頭昏蒙不清，大便稀糖，微感口中黏膩，口干不甚渴飲，眠差。診其舌脈：舌紅、苔黃微膩，脈濡數。患者舌苔較前明顯好轉，結合癥狀，表明治療有效，故在上方基礎上加入石菖蒲開竅醒神，化濕和胃，更佐以百合20 g，合歡皮20 g，遠志10 g，養心安神，祛痰開竅。用法、用量同前。

三診：患者訴上述癥狀明顯好轉，僅飲食不規律時偶有胃脘部疼痛，納食有改善，大便夾有不消化食物，偶感肢軟乏力、眠差，舌淡、苔白，脈濡緩。考慮患者后期濕熱邪氣已盡，而脾胃氣陰已傷，故需益氣健脾，和胃安神，方以四君子湯加減，擬方如下：麩炒白術20 g，黨參10 g，麩炒蒼術10 g，茯苓10 g，炒麥芽10，炒谷芽10 g，制大黃6 g，砂仁10 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，百合20 g，合歡皮20 g，炙甘草10 g。用法、用量同前。

四診：未訴胃脘部疼痛，14C尿素試驗HP陰性（-），睡眠安穩，飲食徒增，精神二便可。繼續予上方7劑調服，并囑患者少食肥甘厚味，忌煙酒，多運動，若有不適，及時隨診。

按：該患者以 “胃脘部疼痛伴口干口苦”為主癥求診，結合兼癥和舌脈，辨證為 “濕熱內阻”之胃痛病。濕熱蘊結，脾胃氣機升降失常，氣機阻滯，不通則痛，故見胃脘部疼痛，痛勢急迫；濕阻熱郁，困遏氣機，則痞悶灼熱；氣機阻滯，津輸不布，不能上承于口，加之濕熱上蒸于口，故口干口苦；津液輸布障礙，不走常道，熱迫津外泄，故汗出；濕熱下趨腸道，故大便稀溏；濕熱中阻，氣機不暢，脾失健運，故見腹脹，納呆，肢軟乏力；濕性黏膩重著，清陽不升，故目黏不爽，頭重昏蒙；濕熱內蘊，郁而化熱，故身熱不揚；舌紅，苔黃膩，脈滑數為濕熱之征象。李蘭教授認為，此患者以 “胃脘部疼痛伴口干口苦”為主癥，但其 “汗出，肢軟乏力，身熱不揚”易被誤認為陰虛證，若不抓住病機本質，而妄加收斂止汗止瀉，滋陰補氣扶正，則易閉門留寇，延誤病情。此患者諸證表現實為濕熱內阻于三焦，導致三焦氣機升降失常而引發的一系列病癥，故需調暢三焦氣機，泄化痰濕熱邪，使留于三焦之濕熱痰濁分部消解而出。方中檳榔、大黃使濕熱并走腸道；萆薢、六月雪使濕熱從小便而出；蒼術、茯苓、厚樸健脾化濕，下氣除滿；藿香合膽南星祛濕化痰；佐以草豆蔻燥濕行氣又健脾；羌活祛風除濕，取風能滲濕之效，使濕隨風泄；川芎引諸藥入血分，周行全身，以祛血分濕熱之邪。諸藥合用，共湊 “宣上，暢中，滲下，三焦分消”之效，濕走熱散，氣機暢通，通則不痛。實為“分消走泄法”的經典運用，此方被李蘭教授自擬為協定方 “濕熱分消飲”，臨床應用于濕熱內阻之諸病，屢獲奇效。

3 結語

現代醫學認為，慢性胃炎為常見病和多發病，西醫治療該病以三聯或四聯療法為主，多采用抑酸劑、胃豁膜保護藥物、抗菌藥聯用等[9]，可在一定程度上改善胃炎癥狀，消除幽門螺桿菌，但是臨床療效仍不夠理想。而中醫治療慢性胃炎，不僅需要辨證論治，而且相較于西醫治療針對性更強，同時不良反應較小。本文所舉驗案一則，其病機為典型的“濕熱內阻于三焦”，凡濕熱內阻之諸病，病機相同，則治法亦相同，這是辨證關鍵。李蘭教授常囑咐，看病萬不可冒然以一證而論之，須整體審查，四診合參，病癥結合，精思細酌，若錯失治病良機，而恐變生他證，則后患無窮。

李蘭教授不僅治療濕熱內阻之慢性胃炎病有效，而且在治療諸如濕熱內阻之冠心病、代謝綜合征、更年期綜合征、腫瘤、失眠等也有良效。例如冠心病，李蘭教授認為其病機主要是痰凝血瘀，郁久釀生濕熱，濕熱蘊蒸，阻塞脈絡而致胸痹，臨床治療以泄濁化瘀，清熱利濕，調場氣機為治療原則。另如代謝綜合征，李蘭教授認為人體水液代謝仰仗三焦氣化與運行水液、通調水道的共同作用。若三焦氣化失常、水道不利，則水液代謝失常，停而為濕，聚濕生痰，阻滯三焦，久而久之，濕熱瘀毒內蘊，氣機不暢，如此反復。臨床治療須從上中下三焦分消走泄，以達清熱利濕，化瘀解毒之功。再如失眠，其病機為濕熱內蘊，阻滯臟腑氣機升降，擾動心神，使陰陽不循其道，最終導致神不內舍，病發不寐。而在治療上，李蘭教授善用“分消走泄之法”清熱利濕，還注重“病痰飲者，當以溫藥和之”的治法，同時配以“和中安神”之藥以達標本兼治之效。臨床實踐證明，雖然疾病各異，但在其發展變化中，凡屬濕熱之邪患病，謹守分消走泄之法，臨證靈活變通，皆可取得確切效果。

總之，李蘭教授在熟讀經典的基礎上，根據多年臨床運用“分消走泄法”治療濕熱病的經驗總結，方中諸藥配伍得當，動靜結合，陰陽兼備，臨床應用療效突出。李蘭教授加減運用“濕熱分消飲”、“分消走泄法”治療濕熱病，取分消上下之勢，從而使濕熱邪氣隨三焦分消走泄而出。臨證不僅治療外感溫病有效，而且在治療內傷雜病，甚至危重病也不必拘泥，為臨床治療濕熱內阻導致的各種病癥提供了寶貴經驗，值得我輩后學者借鑒。所以，凡病機屬于濕熱內阻之諸病，不論外感溫病、內傷雜病、還是危重病，皆可加減運用“濕熱分消飲”、“分消走泄法”治療。