中醫優勢病種廣東共識
——消渴?。?型糖尿?。?/h1>
2018-02-11 10:26:59劉樹林朱章志李賽美萬曉剛蔡文就熊曼琪
中國中醫藥現代遠程教育 2018年20期
劉樹林 朱章志 李賽美 劉 敏 萬曉剛 蔡文就 熊曼琪
（廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，廣東 廣州 510405）
隨著社會發展和生活方式的改變，糖尿病已經成為心腦血管疾病、腫瘤外另一個嚴重危害人們健康的非傳染性疾病。有研究表明，我國成人糖尿病發病率已超過9.7%，其中2型糖尿病患者占90%以上，糖尿病前期人群已達15.5%[1]。根據不同國家及地區制定的診療指南，糖尿病的治療以生活方式為基礎的綜合治療，治療藥物包括胰島素、胰島素促泌劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、噻唑烷二酮類、胰高血糖樣肽1受體激動劑及中藥等。雖然針對不同作用機制的降糖藥物越來越多，但糖尿病及糖尿病的各種并發癥的發病率仍然越來越高，不但嚴重影響著人們的健康，也給給醫療保健體系帶來沉重的負擔。
另外，臨床實踐表明中醫藥在糖尿病的治療中具有獨特優勢，2014年廣東省中醫藥管理局啟動“建設中醫藥強省專項資金-中醫優勢病種突破項目”，其中消渴病（2型糖尿?。┍涣袨?2個中醫優勢病種之一，由廣州中醫藥大學第一附屬醫院朱章志教授擔任負責人，經過近3年研究，廣東省17家醫院內分泌科參與，超過百名中醫內分泌醫師共同努力，項目取得重大進展，顯著提高臨床療效，產生重大的社會效益，形成中醫防治2型糖尿病共識，現予以發布。
1 2型糖尿病中醫病名共識
糖尿病是以血糖升高為主要標志的疾病，患者的典型臨床表現為多尿、多飲、體重減輕等，與中醫的消渴病相似，故一直以來大多以“消渴病”與糖尿病互稱。與糖尿病相關的中醫病名還包括“脾癉”、“消癉”、“鬲消”、“上消”、“消中”、“熱中”、“腎消”、“下消”等，這些病名多有其自身的表現特點。
“脾癉”最早見于《素問·奇病論》，其病機及臨床表現為：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。”[2]可見脾癉者多為過食肥甘厚味而致五氣上溢，患者多有口甘及形體肥胖等，其后謂“肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！闭f明脾癉者易轉為消渴，這與早期2型糖尿病患者或糖耐量異常者臨床表現相似。
鬲消、上消意相近，《素問·氣厥論》：“心移熱于肺，傳為鬲消”，[2]《素問病機氣宜保命集·消渴論》：“上消者上焦受病，又謂之鬲消病也。多飲水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也”，[2]即以口干飲多及小便多為主要表現的患者。
“消中”、“熱中”表現相似，《素問·腹中論》：“夫熱中消中者，皆富貴人也”，[2]《靈樞·五邪》：“邪在脾胃，……，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。[3]《古今錄驗方》：“吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數者，此是消中病也?！盵4]患者以多食易饑，體重減輕為主要表現。
“腎消”即“下消”，《太平圣惠方》卷五十三：“飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，腎消也?！盵5]《雜病源流犀燭·三消源流》：“下消者，煩躁引飲，耳輪焦，便溺不攝，或便如膠油?！盵6]主要臨床表現為小便頻多，且多挾白濁脂膏等；
“消癉”見于《靈樞·本臟》、《靈樞·五變》及《靈樞·邪氣臟腑病形》等篇，如“五臟皆柔弱者，善病消癉”、“心脆則善病消癉熱中”、“肺脆則苦病消瘦易傷”、“肝脆則善病消癉易傷”、“脾脆則善病消癉易傷”、“腎脆則善病消癉易傷”、“心脈……微小為消癉，滑甚為善渴”[3]等，既說明了先天稟賦不足是消癉發病因素，也說明消癉病及臟腑，精氣耗傷。
近些年來，很多醫家注意到，2型糖尿病早期多無明顯“三多一少”表現，認為不能以消渴病等同于2型糖尿病。大多認為應按糖尿病的不同進程特點設立病名，糖耐量異常或2型糖尿病早期，患者并無明顯“三多一少”表現，可稱脾癉；典型的糖尿病期，有較明顯的“三多一少”表現，可稱消渴；而后期患者身體虛餒，精氣虧虛，可稱消癉；而已合并各種并發癥時，則以相應并發癥的主要表現命名。
本課題組認為，消渴病是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現的一種疾病?！跋币鉃橄茪庋蛞骸⑾萍∪饨罟堑?，“渴”為此病諸多癥狀中具有代表性癥狀，患者在不同階段可以不同表現為主，并非所有癥狀均具備，大致與現代醫學中的2型糖尿病發病特點相一致，故可互稱。
2 2型糖尿病中醫辨證標準共識
《爾雅注疏·釋詁下》曰：“癉，勞也”，故脾癉即脾勞之意，是脾的運化功能過勞而損之意，2型糖尿病早期患者正因過食肥甘厚味，而脾之運化功能受損，故易現中滿，食氣滯而內熱。2型糖尿病的典型表現為“多尿、多飲、多食、疲倦、體重減輕”等，雖多以脾勞為始，但病及五臟六腑、經絡血脈，害及氣血津液、四肢百骸。傳統的“三消辨證”及“陰虛為本、燥熱為標”的認識不能準確的指導2型糖尿病的臨床診治。本課題組以“首辨陰陽，再辨六經，后分經腑表里寒熱虛實”的辨證方法，使用經方為主治療糖尿病，取得較好療效。
大量臨床研究表明2型糖尿病患者，陰證者占45.7%，陽證者占35.8%，陰陽寒熱錯雜證者占18.5%。陰證中以少陰陽虛寒濕證為主，占28.4%，太陰陽明虛寒證占11.1%，厥陰經臟虛寒證占5.9%，少陰陰虛證占0.3%；陽證中以少陽證最多見，占20.7%，陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證占7.3%，瘀熱互結兼氣陰兩傷證者占7.8%；陰陽寒熱錯雜證中以厥陰寒熱錯雜證占8.2%，中焦寒熱錯雜證占10.1%，正虛陽郁、上熱下寒證占0.2%。
基于對2型糖尿病中醫病機的認識，辨證原則為“先辨陰陽、再辨六經”，將2型糖尿病的證型分為三大證（陽證、陰證、陰陽寒熱錯雜證），并進一步分為八證（陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證、瘀熱互結兼氣陰兩虛證、少陽失樞膽火內郁證、太陰陽明虛寒證、少陰陽虛寒濕證、厥陰經臟虛寒證、中焦寒熱錯雜證及厥陰寒熱錯雜證）。邀請國內資深專家討論制定，確定辨證標準。通過現場調查、二次辨證等方法，評估其重測信度；評價辨證標準的精確性、穩定性和一致性，確定2型糖尿病中醫辨證標準如下：
2.1 首辨陰陽
2.1.1 陽證 年齡較輕，精神狀態佳，體形壯實，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數、動、滑而尚有力。
陽證癥狀：面色紅赤、心煩易怒、皮膚干燥、頭疼、頭脹、耳堵、眼睛干澀、眼脹、惡熱、手足心熱、肢體發熱、脅肋脹痛、心中熱、咽干咽痛、多食易饑、食入即吐、口干喜涼飲、嘔吐酸腐、返酸、口苦、口臭、肛門灼熱感、小便黃、小便時覺尿道發熱。舌紅，脈有力。
2.1.2 陰證 年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、 白、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無力。
陰證癥狀：神疲體倦、氣短懶言、面色無華、面色黧黑、易驚膽怯、心悸心慌、情緒不佳、頭重、頭暈、耳鳴耳聾、眼睛流淚、牙齒松動、惡寒、四逆、肢體覺冷、周身酸重、肢體痿軟、肢體浮腫、少腹冷、納呆、朝食暮吐、脘腹冷脹滿、口渴不欲飲、口淡無味、口中感覺異常、易困嗜睡、大便前半硬，后半不成形、小便頻多、小便清長、夜尿頻。舌淡，脈無力。
2.1.3 陰陽寒熱錯雜癥 既見陽性證又見陰性證，或難分陰陽者。
2.2 再辨六經
2.2.1 陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證 （1）主要癥狀：陽明熱盛：口干喜涼飲、多食易饑、惡熱。氣陰兩傷：神疲體倦、口干喜涼飲、口唇干、皮膚干燥、自汗、盜汗。（2）次要癥狀：面色紅赤、頭脹、眼脹、心中熱、肢體發熱、手足心熱、返酸、噯腐吞酸、食入即吐、口臭、失眠、多夢、便秘、大便帶血、肛門灼熱感、小便黃。（3）舌脈象：舌紅、苔黃，脈洪大有力而數。
2.2.2 瘀熱互結兼氣陰兩傷證 （1） 主要癥狀：瘀血證：皮下瘀斑、口唇紫暗、肢體麻痹、健忘、大便帶血、痛經。①熱結證：口干喜冷飲，口干但欲漱水不欲咽、便秘、惡熱。②氣陰兩傷證：神疲體倦、口干喜涼飲、口唇干、皮膚干燥、自汗、盜汗。（2）次要癥狀：面色黧黑、心煩易怒、易驚膽怯、皮膚干燥、頭疼、視物模糊、手足心熱、肢體發熱、肢體疼痛、脘腹疼痛、少腹疼痛、多食易饑、口臭、失眠、多夢、肛門灼熱感、小便黃。（3）舌脈象：舌質暗紅、邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀。
2.2.3 少陽失樞 膽火內郁證 （1）主要癥狀：口苦、咽干、頭暈、惡心欲嘔、寒熱往來、脅肋脹痛、心煩易怒、胸悶胸痛。（2）次要癥狀：易驚膽怯、耳鳴耳聾、眼睛干澀、眼脹、手足心熱、四逆、咽干咽痛、咽癢、納呆、返酸、脘腹脹滿、口腔潰瘍、失眠、多夢、便秘、腹瀉、便秘腹瀉交替、大便粘滯不爽、陽痿早泄、月經不調。（3）舌脈象：舌紅或暗或邊尖紅、苔白或薄黃，脈弦細。
2.2.4 太陰陽明虛寒證 （1）主要癥狀：納呆，脘腹脹滿、嘔吐痰涎，朝食暮吐、腹瀉、脘腹冷、脘腹疼痛。（2）次要癥狀：神疲體倦、氣短懶言、面色無華、形體肥胖、形體消瘦、頭暈、惡寒、四逆、肢體覺冷、周身酸重、肢體痿軟、肢體浮腫、顏面浮腫、胸悶胸痛、腸鳴、自汗、咯痰、咽喉中有異物感、惡心欲嘔、噯氣、口淡無味、口中粘膩、口中感覺異常、便秘、大便粘滯不爽、大便前半硬，后半不成形、帶下量多。（3）舌脈象：舌淡苔白，脈沉弱。
2.2.5 少陰陽虛寒濕證 （1）主要癥狀：小便頻多、小便混濁、小便清長、小便不利、夜尿頻、腹瀉、惡寒、四逆、神疲體倦、氣短懶言、易困嗜睡、健忘、口渴不欲飲、少腹冷、少腹疼痛、性欲減退。（2）次要癥狀：面色無華、面色黧黑、心悸心慌、頭暈、脫發、耳鳴耳聾、視物模糊、流涕、牙齒松動、肢體覺冷、肢體疼痛、周身酸重、肢體浮腫、顏面浮腫、胸悶胸痛、咽干咽痛、口中感覺異常、口腔潰瘍、大便帶血、遺精、陽痿早泄、帶下量多、月經不調、痛經。（3）舌脈象：舌淡苔白或白滑、邊有齒印，脈沉遲弱。
2.2.6 厥陰經臟虛寒證 （1）主要癥狀：面色泛青、惡心欲嘔、嘔吐痰涎、頭疼、眼睛流淚、視物模糊、四逆、肢體麻痹、肢體攣痛、少腹冷、少腹疼痛、遺精、陽痿早泄、性欲減退、帶下量多、月經不調。（2）次要癥狀：神疲體倦、面色無華、易驚膽怯、心悸心慌、口唇紫暗、頭暈、耳鳴耳聾、耳堵、惡寒、肢體覺冷、肢體疼痛、肢體痿軟、脅肋脹痛、胸悶胸痛、脘腹冷、脘腹疼痛、少腹脹滿、口渴不欲飲、口中感覺異常、口腔潰瘍、易困嗜睡、失眠、多夢、腹瀉、痛經。（3）舌脈象：舌淡、苔白，脈沉或微細。
2.2.7 中焦寒熱錯雜證 （1） 主要癥狀：①上熱實癥狀：口干喜涼飲、口苦、饑而不欲食、惡心欲嘔、嘔吐酸腐、返酸。②下寒虛癥狀：脘腹脹滿、脘腹冷、腹瀉、便秘腹瀉交替、大便粘滯不爽、大便前半硬，后半不成形。（2）次要癥狀：皮膚瘙癢、脫發、耳鳴耳聾、寒熱往來、脘腹疼痛、腸鳴、自汗、盜汗、咽干咽痛、噯氣、返酸、食入即吐、口干喜涼飲、口唇干、口中粘膩、口腔潰瘍、口臭、失眠、惡夢、帶下量多。（3）舌脈象：舌色淡紅、苔膩、黃白相間，脈弦細數。
2.2.8 厥陰寒熱錯雜癥 （1） 主要癥狀：①上熱實癥狀：口渴欲涼飲、口苦、心中熱、胸悶胸痛、惡心欲嘔、嘔吐酸腐、返酸、眼睛干澀、咽干咽痛、心煩易怒。②下寒虛癥狀：四逆、脘腹冷、少腹冷、腹瀉、便秘腹瀉交替、大便粘滯不爽、大便帶血、遺精、陽痿早泄、性欲減退、月經不調。（2）次要癥狀：神疲體倦、面色無華、心悸心慌、情緒不佳、皮膚干燥、頭暈、脫發、耳鳴耳聾、視物模糊、寒熱往來、肢體疼痛、肢體麻痹、肢體攣痛、脅肋脹痛、脘腹疼痛、少腹疼痛、少腹脹滿、自汗、咽癢、知饑而不欲食、口唇干、口中感覺異常、口腔潰瘍、口臭、易困嗜睡、失眠、惡夢、痛經。（3）舌脈象：舌色稍淡或舌暗紅、苔白膩或微黃，脈沉細數。
2.3 2型糖尿病中醫證型診斷 具備主癥2個及其以上，若有多個主癥每個主癥至少具備1個及以上，且具備次癥兩個及其以上，結合舌脈象可以診斷。
3 2型糖尿病中醫治療共識
基于臨床應用經驗及本項目觀察性臨床研究等證據，擬定2型糖尿病中醫治療共識。
3.1 陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證 治法：清熱生津，益氣養陰。方劑：白虎加人參湯加減。處方：石膏，知母，人參，炙甘草，山藥?？勺眉犹旎ǚ?、葛根、生地黃、玄參等藥。加減：饑餓感甚者，胃火熾盛，加黃連與生地、玄參相配；口渴甚者，上焦燥熱，灼傷肺陰，加黃芩配石膏、知母清瀉肺熱?；驌C選用葛根芩連湯、消渴方、玉泉丸、二冬湯、玉女煎等。
3.2 瘀熱互結兼氣陰兩傷證 治法：益氣養陰，活血通腑。方劑：加味桃核承氣湯加減。處方：黃芪，生地黃，玄參，麥冬，桃仁，桂枝，大黃，芒硝 (分沖)，炙甘草。代表性醫院制劑：降糖三黃片，每次8片，每日三次；若大便燥結明顯者，可選三黃降糖片，每次8片，每日三次。
3.3 少陽失樞 膽火內郁證 治法：和解少陽清熱。方劑：小柴胡湯加減。處方：柴胡，黃芩，半夏，生姜，人參，大棗，炙甘草。辨證：少陽膽腑熱實證或邪犯少陽兼陽明里實，方用大柴胡湯以和解少陽，通下里實；少陽不和，三焦失暢，津虧脾寒，方用柴胡桂枝干姜湯以和解少陽，溫化水飲；尚可據證選用柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡去半夏加瓜蔞根湯、逍遙散及四逆散等加減。
3.4 太陰陽明虛寒證 治法：溫中散寒，健脾燥濕。方劑：理中丸合吳茱萸湯加減。處方：干姜，人參，炙甘草，白術，吳茱萸（開水洗），生姜，大棗。辨證：若以太陰脾氣虧虛為主，陽虛不重者，可選七味白術散、《外臺》茯苓飲等加減。若以水飲盛為主者，可選茯苓澤瀉湯、五苓散、木防己湯等。
3.5 少陰陽虛寒濕證 治法：溫補元陽，散寒除濕。方劑：四逆湯合附子湯加減。處方：熟附子 (先煎1小時)，干姜，白芍，人參，炙甘草，茯苓，白術。辨證：若陽不斂陰，虛陽上浮者，加肉桂，山萸肉，砂仁，烏梅等。若口大煩渴，飲水不解甚或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適者可合用五苓散通陽化氣；若下肢浮腫，甚則全身皆腫，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主，為少陰陽虛水泛證，治以真武湯溫陽化氣利水；若患者外感風寒而發熱、鼻塞、流涕等加用麻黃細辛附子湯溫陽解表。
3.6 厥陰經臟虛寒證 治法：暖肝祛寒，溫經通絡。方劑：吳茱萸湯合當歸四逆湯加減。處方：吳茱萸（開水洗），生姜，人參，當歸，桂枝，白芍，細辛，通草，大棗，炙甘草。
3.7 中焦寒熱錯雜證 治法：和中降逆消痞（辛開苦降甘調）。方劑：半夏瀉心湯加減。處方：半夏，黃芩，干姜，人參，炙甘草，黃連，大棗。辨證：可據證選用生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯、干姜黃苓黃連人參湯、黃連湯、葛根芩連湯合理中湯等加減治療。
3.8 厥陰寒熱錯雜證 治法：清上溫下，生津止渴。方劑：烏梅丸加減。處方：烏梅，細辛，干姜，黃連，當歸，熟附子 (先煎1小時)，蜀椒，桂枝，人參，黃柏。
4 2型糖尿病的中醫基礎治療共識
現代醫學認為2型糖尿病是多基因遺傳性疾病，基因表達的環境對發病至關重要，這與中醫學的認識是一致的。糖尿病及糖尿病的高危人群應從以下幾個方面進行預防調攝，可達到未病先防，已病防變的作用。
4.1 飲食 原則：定時定量。定時：三餐固定時間進餐，進餐時間在20～30分鐘，不超過1小時，不少于10分鐘。定量：碳水化合物類食物定量：包括米、面、蕎麥、玉米、土豆、紅薯等。結構合理：飯定量，青菜類可多，肉類少，少油脂。
4.2 運動 原則：有氧持續。有氧運動：選擇快走或慢跑等活動，運動5分鐘內心率達最佳有氧心率（170～180減年齡，如40歲，則有氧心率在130～140次/min）。持續：每次運動，必須在達到有氧心率后，以相應運動速度持續至少30分鐘，但不超過1小時。堅持4～7次/周。
4.3 睡眠 原則：早睡足時。早睡：保證晚上10點前上床休息，盡量不晚于晚上11點。足時：夜間睡眠需要保證在6～8 h。注意：若睡眠不佳者，需要向醫生說明，進行相關治療。
4.4 心態 保持平和、歡愉的心態。避免憂愁、悲傷、惱怒等不良情緒。
5 中醫治療2型糖尿病優勢
現代醫學對于2型糖尿病的治療主要著眼于血糖的控制，大量臨床實踐表明，單純強調血糖控制，并不能完全改善患者的臨床癥狀及防止慢性并發癥的發生。中醫治療2型糖尿病主要優勢如下：（1）延緩胰島β細胞功能衰竭及改善胰島素抵抗：中醫藥治療可延緩胰島β細胞功能衰竭及改善胰島素抵抗，經陰陽六經辨證治療后2～3個月后，患者HOMA-β及HOMA-IR指數明顯改善。（2）減少降糖藥物使用：在中醫基礎治療基礎上，使用陰陽六經辨證治療，早中期糖尿病患者可避免西藥治療，而中晚期患者也可減少降糖藥物使用。（3）改善臨床癥狀，提高生活質量：通過中醫藥方法的介入，明顯改善2型糖尿病患者神、形、納、眠及二便等的異常，提高生活質量。
致謝：本項目實施中得到以下專家和廣大臨床醫生支持，在此由衷表示感謝。龐國明、倪青、衡先培、汪何、李惠林、劉志龍、簡小兵、阮永隊、黃淑玲、劉得華、林惠京、沈創鵬、黃開顏、方志輝、李巧、盧偉熾、張哲、李寶玲、劉超男、王文英、李慧枝、陳麗蘭、唐奇志、王志高、劉劍文、曾超、龔麗、潘艷、黃寅鑾，林嘉妮、陳中、張慧芬、馬春玲、陳紅梅、劉小瓊、劉遠超、譚宏韜、朱運平、古惠鈞、唐慧、連俊健、陳詩源、陳忠堅、陳偉強、張芳麗、潘洪權、范海聆、申屠進軍、韋洪懷、劉春雄、楊愛華、陳妍研、何金玲等。
猜你喜歡
Don’t Be Addicted To The Internet初中生學習指導·提升版(2023年8期)2023-09-12 10:26:19 保健醫苑(2022年1期)2022-08-30 08:39:40 糖尿病知識問答中老年保健(2022年5期)2022-08-24 02:35:42 糖尿病知識問答中老年保健(2022年1期)2022-08-17 06:14:56 糖尿病知識問答中老年保健(2021年5期)2021-08-24 07:07:20 糖尿病知識問答中老年保健(2021年9期)2021-08-24 03:51:04 糖尿病知識問答中老年保健(2021年7期)2021-08-22 07:42:16 糖尿病知識問答中老年保健(2021年11期)2021-08-22 03:15:16 預防心肌缺血臨床癥狀早知道家庭醫學(下半月)(2020年2期)2020-05-11 02:07:18 可改善咳嗽癥狀的兩款藥膳基層中醫藥(2020年10期)2020-02-13 15:45:52
劉樹林 朱章志 李賽美 劉 敏 萬曉剛 蔡文就 熊曼琪
（廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，廣東 廣州 510405）
隨著社會發展和生活方式的改變，糖尿病已經成為心腦血管疾病、腫瘤外另一個嚴重危害人們健康的非傳染性疾病。有研究表明，我國成人糖尿病發病率已超過9.7%，其中2型糖尿病患者占90%以上，糖尿病前期人群已達15.5%[1]。根據不同國家及地區制定的診療指南，糖尿病的治療以生活方式為基礎的綜合治療，治療藥物包括胰島素、胰島素促泌劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、噻唑烷二酮類、胰高血糖樣肽1受體激動劑及中藥等。雖然針對不同作用機制的降糖藥物越來越多，但糖尿病及糖尿病的各種并發癥的發病率仍然越來越高，不但嚴重影響著人們的健康，也給給醫療保健體系帶來沉重的負擔。
另外，臨床實踐表明中醫藥在糖尿病的治療中具有獨特優勢，2014年廣東省中醫藥管理局啟動“建設中醫藥強省專項資金-中醫優勢病種突破項目”，其中消渴病（2型糖尿?。┍涣袨?2個中醫優勢病種之一，由廣州中醫藥大學第一附屬醫院朱章志教授擔任負責人，經過近3年研究，廣東省17家醫院內分泌科參與，超過百名中醫內分泌醫師共同努力，項目取得重大進展，顯著提高臨床療效，產生重大的社會效益，形成中醫防治2型糖尿病共識，現予以發布。
1 2型糖尿病中醫病名共識
糖尿病是以血糖升高為主要標志的疾病，患者的典型臨床表現為多尿、多飲、體重減輕等，與中醫的消渴病相似，故一直以來大多以“消渴病”與糖尿病互稱。與糖尿病相關的中醫病名還包括“脾癉”、“消癉”、“鬲消”、“上消”、“消中”、“熱中”、“腎消”、“下消”等，這些病名多有其自身的表現特點。
“脾癉”最早見于《素問·奇病論》，其病機及臨床表現為：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。”[2]可見脾癉者多為過食肥甘厚味而致五氣上溢，患者多有口甘及形體肥胖等，其后謂“肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！闭f明脾癉者易轉為消渴，這與早期2型糖尿病患者或糖耐量異常者臨床表現相似。
鬲消、上消意相近，《素問·氣厥論》：“心移熱于肺，傳為鬲消”，[2]《素問病機氣宜保命集·消渴論》：“上消者上焦受病，又謂之鬲消病也。多飲水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也”，[2]即以口干飲多及小便多為主要表現的患者。
“消中”、“熱中”表現相似，《素問·腹中論》：“夫熱中消中者，皆富貴人也”，[2]《靈樞·五邪》：“邪在脾胃，……，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。[3]《古今錄驗方》：“吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數者，此是消中病也?！盵4]患者以多食易饑，體重減輕為主要表現。
“腎消”即“下消”，《太平圣惠方》卷五十三：“飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，腎消也?！盵5]《雜病源流犀燭·三消源流》：“下消者，煩躁引飲，耳輪焦，便溺不攝，或便如膠油?！盵6]主要臨床表現為小便頻多，且多挾白濁脂膏等；
“消癉”見于《靈樞·本臟》、《靈樞·五變》及《靈樞·邪氣臟腑病形》等篇，如“五臟皆柔弱者，善病消癉”、“心脆則善病消癉熱中”、“肺脆則苦病消瘦易傷”、“肝脆則善病消癉易傷”、“脾脆則善病消癉易傷”、“腎脆則善病消癉易傷”、“心脈……微小為消癉，滑甚為善渴”[3]等，既說明了先天稟賦不足是消癉發病因素，也說明消癉病及臟腑，精氣耗傷。
近些年來，很多醫家注意到，2型糖尿病早期多無明顯“三多一少”表現，認為不能以消渴病等同于2型糖尿病。大多認為應按糖尿病的不同進程特點設立病名，糖耐量異常或2型糖尿病早期，患者并無明顯“三多一少”表現，可稱脾癉；典型的糖尿病期，有較明顯的“三多一少”表現，可稱消渴；而后期患者身體虛餒，精氣虧虛，可稱消癉；而已合并各種并發癥時，則以相應并發癥的主要表現命名。
本課題組認為，消渴病是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現的一種疾病?！跋币鉃橄茪庋蛞骸⑾萍∪饨罟堑?，“渴”為此病諸多癥狀中具有代表性癥狀，患者在不同階段可以不同表現為主，并非所有癥狀均具備，大致與現代醫學中的2型糖尿病發病特點相一致，故可互稱。
2 2型糖尿病中醫辨證標準共識
《爾雅注疏·釋詁下》曰：“癉，勞也”，故脾癉即脾勞之意，是脾的運化功能過勞而損之意，2型糖尿病早期患者正因過食肥甘厚味，而脾之運化功能受損，故易現中滿，食氣滯而內熱。2型糖尿病的典型表現為“多尿、多飲、多食、疲倦、體重減輕”等，雖多以脾勞為始，但病及五臟六腑、經絡血脈，害及氣血津液、四肢百骸。傳統的“三消辨證”及“陰虛為本、燥熱為標”的認識不能準確的指導2型糖尿病的臨床診治。本課題組以“首辨陰陽，再辨六經，后分經腑表里寒熱虛實”的辨證方法，使用經方為主治療糖尿病，取得較好療效。
大量臨床研究表明2型糖尿病患者，陰證者占45.7%，陽證者占35.8%，陰陽寒熱錯雜證者占18.5%。陰證中以少陰陽虛寒濕證為主，占28.4%，太陰陽明虛寒證占11.1%，厥陰經臟虛寒證占5.9%，少陰陰虛證占0.3%；陽證中以少陽證最多見，占20.7%，陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證占7.3%，瘀熱互結兼氣陰兩傷證者占7.8%；陰陽寒熱錯雜證中以厥陰寒熱錯雜證占8.2%，中焦寒熱錯雜證占10.1%，正虛陽郁、上熱下寒證占0.2%。
基于對2型糖尿病中醫病機的認識，辨證原則為“先辨陰陽、再辨六經”，將2型糖尿病的證型分為三大證（陽證、陰證、陰陽寒熱錯雜證），并進一步分為八證（陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證、瘀熱互結兼氣陰兩虛證、少陽失樞膽火內郁證、太陰陽明虛寒證、少陰陽虛寒濕證、厥陰經臟虛寒證、中焦寒熱錯雜證及厥陰寒熱錯雜證）。邀請國內資深專家討論制定，確定辨證標準。通過現場調查、二次辨證等方法，評估其重測信度；評價辨證標準的精確性、穩定性和一致性，確定2型糖尿病中醫辨證標準如下：
2.1 首辨陰陽
2.1.1 陽證 年齡較輕，精神狀態佳，體形壯實，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數、動、滑而尚有力。
陽證癥狀：面色紅赤、心煩易怒、皮膚干燥、頭疼、頭脹、耳堵、眼睛干澀、眼脹、惡熱、手足心熱、肢體發熱、脅肋脹痛、心中熱、咽干咽痛、多食易饑、食入即吐、口干喜涼飲、嘔吐酸腐、返酸、口苦、口臭、肛門灼熱感、小便黃、小便時覺尿道發熱。舌紅，脈有力。
2.1.2 陰證 年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、 白、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無力。
陰證癥狀：神疲體倦、氣短懶言、面色無華、面色黧黑、易驚膽怯、心悸心慌、情緒不佳、頭重、頭暈、耳鳴耳聾、眼睛流淚、牙齒松動、惡寒、四逆、肢體覺冷、周身酸重、肢體痿軟、肢體浮腫、少腹冷、納呆、朝食暮吐、脘腹冷脹滿、口渴不欲飲、口淡無味、口中感覺異常、易困嗜睡、大便前半硬，后半不成形、小便頻多、小便清長、夜尿頻。舌淡，脈無力。
2.1.3 陰陽寒熱錯雜癥 既見陽性證又見陰性證，或難分陰陽者。
2.2 再辨六經
2.2.1 陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證 （1）主要癥狀：陽明熱盛：口干喜涼飲、多食易饑、惡熱。氣陰兩傷：神疲體倦、口干喜涼飲、口唇干、皮膚干燥、自汗、盜汗。（2）次要癥狀：面色紅赤、頭脹、眼脹、心中熱、肢體發熱、手足心熱、返酸、噯腐吞酸、食入即吐、口臭、失眠、多夢、便秘、大便帶血、肛門灼熱感、小便黃。（3）舌脈象：舌紅、苔黃，脈洪大有力而數。
2.2.2 瘀熱互結兼氣陰兩傷證 （1） 主要癥狀：瘀血證：皮下瘀斑、口唇紫暗、肢體麻痹、健忘、大便帶血、痛經。①熱結證：口干喜冷飲，口干但欲漱水不欲咽、便秘、惡熱。②氣陰兩傷證：神疲體倦、口干喜涼飲、口唇干、皮膚干燥、自汗、盜汗。（2）次要癥狀：面色黧黑、心煩易怒、易驚膽怯、皮膚干燥、頭疼、視物模糊、手足心熱、肢體發熱、肢體疼痛、脘腹疼痛、少腹疼痛、多食易饑、口臭、失眠、多夢、肛門灼熱感、小便黃。（3）舌脈象：舌質暗紅、邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀。
2.2.3 少陽失樞 膽火內郁證 （1）主要癥狀：口苦、咽干、頭暈、惡心欲嘔、寒熱往來、脅肋脹痛、心煩易怒、胸悶胸痛。（2）次要癥狀：易驚膽怯、耳鳴耳聾、眼睛干澀、眼脹、手足心熱、四逆、咽干咽痛、咽癢、納呆、返酸、脘腹脹滿、口腔潰瘍、失眠、多夢、便秘、腹瀉、便秘腹瀉交替、大便粘滯不爽、陽痿早泄、月經不調。（3）舌脈象：舌紅或暗或邊尖紅、苔白或薄黃，脈弦細。
2.2.4 太陰陽明虛寒證 （1）主要癥狀：納呆，脘腹脹滿、嘔吐痰涎，朝食暮吐、腹瀉、脘腹冷、脘腹疼痛。（2）次要癥狀：神疲體倦、氣短懶言、面色無華、形體肥胖、形體消瘦、頭暈、惡寒、四逆、肢體覺冷、周身酸重、肢體痿軟、肢體浮腫、顏面浮腫、胸悶胸痛、腸鳴、自汗、咯痰、咽喉中有異物感、惡心欲嘔、噯氣、口淡無味、口中粘膩、口中感覺異常、便秘、大便粘滯不爽、大便前半硬，后半不成形、帶下量多。（3）舌脈象：舌淡苔白，脈沉弱。
2.2.5 少陰陽虛寒濕證 （1）主要癥狀：小便頻多、小便混濁、小便清長、小便不利、夜尿頻、腹瀉、惡寒、四逆、神疲體倦、氣短懶言、易困嗜睡、健忘、口渴不欲飲、少腹冷、少腹疼痛、性欲減退。（2）次要癥狀：面色無華、面色黧黑、心悸心慌、頭暈、脫發、耳鳴耳聾、視物模糊、流涕、牙齒松動、肢體覺冷、肢體疼痛、周身酸重、肢體浮腫、顏面浮腫、胸悶胸痛、咽干咽痛、口中感覺異常、口腔潰瘍、大便帶血、遺精、陽痿早泄、帶下量多、月經不調、痛經。（3）舌脈象：舌淡苔白或白滑、邊有齒印，脈沉遲弱。
2.2.6 厥陰經臟虛寒證 （1）主要癥狀：面色泛青、惡心欲嘔、嘔吐痰涎、頭疼、眼睛流淚、視物模糊、四逆、肢體麻痹、肢體攣痛、少腹冷、少腹疼痛、遺精、陽痿早泄、性欲減退、帶下量多、月經不調。（2）次要癥狀：神疲體倦、面色無華、易驚膽怯、心悸心慌、口唇紫暗、頭暈、耳鳴耳聾、耳堵、惡寒、肢體覺冷、肢體疼痛、肢體痿軟、脅肋脹痛、胸悶胸痛、脘腹冷、脘腹疼痛、少腹脹滿、口渴不欲飲、口中感覺異常、口腔潰瘍、易困嗜睡、失眠、多夢、腹瀉、痛經。（3）舌脈象：舌淡、苔白，脈沉或微細。
2.2.7 中焦寒熱錯雜證 （1） 主要癥狀：①上熱實癥狀：口干喜涼飲、口苦、饑而不欲食、惡心欲嘔、嘔吐酸腐、返酸。②下寒虛癥狀：脘腹脹滿、脘腹冷、腹瀉、便秘腹瀉交替、大便粘滯不爽、大便前半硬，后半不成形。（2）次要癥狀：皮膚瘙癢、脫發、耳鳴耳聾、寒熱往來、脘腹疼痛、腸鳴、自汗、盜汗、咽干咽痛、噯氣、返酸、食入即吐、口干喜涼飲、口唇干、口中粘膩、口腔潰瘍、口臭、失眠、惡夢、帶下量多。（3）舌脈象：舌色淡紅、苔膩、黃白相間，脈弦細數。
2.2.8 厥陰寒熱錯雜癥 （1） 主要癥狀：①上熱實癥狀：口渴欲涼飲、口苦、心中熱、胸悶胸痛、惡心欲嘔、嘔吐酸腐、返酸、眼睛干澀、咽干咽痛、心煩易怒。②下寒虛癥狀：四逆、脘腹冷、少腹冷、腹瀉、便秘腹瀉交替、大便粘滯不爽、大便帶血、遺精、陽痿早泄、性欲減退、月經不調。（2）次要癥狀：神疲體倦、面色無華、心悸心慌、情緒不佳、皮膚干燥、頭暈、脫發、耳鳴耳聾、視物模糊、寒熱往來、肢體疼痛、肢體麻痹、肢體攣痛、脅肋脹痛、脘腹疼痛、少腹疼痛、少腹脹滿、自汗、咽癢、知饑而不欲食、口唇干、口中感覺異常、口腔潰瘍、口臭、易困嗜睡、失眠、惡夢、痛經。（3）舌脈象：舌色稍淡或舌暗紅、苔白膩或微黃，脈沉細數。
2.3 2型糖尿病中醫證型診斷 具備主癥2個及其以上，若有多個主癥每個主癥至少具備1個及以上，且具備次癥兩個及其以上，結合舌脈象可以診斷。
3 2型糖尿病中醫治療共識
基于臨床應用經驗及本項目觀察性臨床研究等證據，擬定2型糖尿病中醫治療共識。
3.1 陽明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證 治法：清熱生津，益氣養陰。方劑：白虎加人參湯加減。處方：石膏，知母，人參，炙甘草，山藥?？勺眉犹旎ǚ?、葛根、生地黃、玄參等藥。加減：饑餓感甚者，胃火熾盛，加黃連與生地、玄參相配；口渴甚者，上焦燥熱，灼傷肺陰，加黃芩配石膏、知母清瀉肺熱?；驌C選用葛根芩連湯、消渴方、玉泉丸、二冬湯、玉女煎等。
3.2 瘀熱互結兼氣陰兩傷證 治法：益氣養陰，活血通腑。方劑：加味桃核承氣湯加減。處方：黃芪，生地黃，玄參，麥冬，桃仁，桂枝，大黃，芒硝 (分沖)，炙甘草。代表性醫院制劑：降糖三黃片，每次8片，每日三次；若大便燥結明顯者，可選三黃降糖片，每次8片，每日三次。
3.3 少陽失樞 膽火內郁證 治法：和解少陽清熱。方劑：小柴胡湯加減。處方：柴胡，黃芩，半夏，生姜，人參，大棗，炙甘草。辨證：少陽膽腑熱實證或邪犯少陽兼陽明里實，方用大柴胡湯以和解少陽，通下里實；少陽不和，三焦失暢，津虧脾寒，方用柴胡桂枝干姜湯以和解少陽，溫化水飲；尚可據證選用柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡去半夏加瓜蔞根湯、逍遙散及四逆散等加減。
3.4 太陰陽明虛寒證 治法：溫中散寒，健脾燥濕。方劑：理中丸合吳茱萸湯加減。處方：干姜，人參，炙甘草，白術，吳茱萸（開水洗），生姜，大棗。辨證：若以太陰脾氣虧虛為主，陽虛不重者，可選七味白術散、《外臺》茯苓飲等加減。若以水飲盛為主者，可選茯苓澤瀉湯、五苓散、木防己湯等。
3.5 少陰陽虛寒濕證 治法：溫補元陽，散寒除濕。方劑：四逆湯合附子湯加減。處方：熟附子 (先煎1小時)，干姜，白芍，人參，炙甘草，茯苓，白術。辨證：若陽不斂陰，虛陽上浮者，加肉桂，山萸肉，砂仁，烏梅等。若口大煩渴，飲水不解甚或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適者可合用五苓散通陽化氣；若下肢浮腫，甚則全身皆腫，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主，為少陰陽虛水泛證，治以真武湯溫陽化氣利水；若患者外感風寒而發熱、鼻塞、流涕等加用麻黃細辛附子湯溫陽解表。
3.6 厥陰經臟虛寒證 治法：暖肝祛寒，溫經通絡。方劑：吳茱萸湯合當歸四逆湯加減。處方：吳茱萸（開水洗），生姜，人參，當歸，桂枝，白芍，細辛，通草，大棗，炙甘草。
3.7 中焦寒熱錯雜證 治法：和中降逆消痞（辛開苦降甘調）。方劑：半夏瀉心湯加減。處方：半夏，黃芩，干姜，人參，炙甘草，黃連，大棗。辨證：可據證選用生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯、干姜黃苓黃連人參湯、黃連湯、葛根芩連湯合理中湯等加減治療。
3.8 厥陰寒熱錯雜證 治法：清上溫下，生津止渴。方劑：烏梅丸加減。處方：烏梅，細辛，干姜，黃連，當歸，熟附子 (先煎1小時)，蜀椒，桂枝，人參，黃柏。
4 2型糖尿病的中醫基礎治療共識
現代醫學認為2型糖尿病是多基因遺傳性疾病，基因表達的環境對發病至關重要，這與中醫學的認識是一致的。糖尿病及糖尿病的高危人群應從以下幾個方面進行預防調攝，可達到未病先防，已病防變的作用。
4.1 飲食 原則：定時定量。定時：三餐固定時間進餐，進餐時間在20～30分鐘，不超過1小時，不少于10分鐘。定量：碳水化合物類食物定量：包括米、面、蕎麥、玉米、土豆、紅薯等。結構合理：飯定量，青菜類可多，肉類少，少油脂。
4.2 運動 原則：有氧持續。有氧運動：選擇快走或慢跑等活動，運動5分鐘內心率達最佳有氧心率（170～180減年齡，如40歲，則有氧心率在130～140次/min）。持續：每次運動，必須在達到有氧心率后，以相應運動速度持續至少30分鐘，但不超過1小時。堅持4～7次/周。
4.3 睡眠 原則：早睡足時。早睡：保證晚上10點前上床休息，盡量不晚于晚上11點。足時：夜間睡眠需要保證在6～8 h。注意：若睡眠不佳者，需要向醫生說明，進行相關治療。
4.4 心態 保持平和、歡愉的心態。避免憂愁、悲傷、惱怒等不良情緒。
5 中醫治療2型糖尿病優勢
現代醫學對于2型糖尿病的治療主要著眼于血糖的控制，大量臨床實踐表明，單純強調血糖控制，并不能完全改善患者的臨床癥狀及防止慢性并發癥的發生。中醫治療2型糖尿病主要優勢如下：（1）延緩胰島β細胞功能衰竭及改善胰島素抵抗：中醫藥治療可延緩胰島β細胞功能衰竭及改善胰島素抵抗，經陰陽六經辨證治療后2～3個月后，患者HOMA-β及HOMA-IR指數明顯改善。（2）減少降糖藥物使用：在中醫基礎治療基礎上，使用陰陽六經辨證治療，早中期糖尿病患者可避免西藥治療，而中晚期患者也可減少降糖藥物使用。（3）改善臨床癥狀，提高生活質量：通過中醫藥方法的介入，明顯改善2型糖尿病患者神、形、納、眠及二便等的異常，提高生活質量。
致謝：本項目實施中得到以下專家和廣大臨床醫生支持，在此由衷表示感謝。龐國明、倪青、衡先培、汪何、李惠林、劉志龍、簡小兵、阮永隊、黃淑玲、劉得華、林惠京、沈創鵬、黃開顏、方志輝、李巧、盧偉熾、張哲、李寶玲、劉超男、王文英、李慧枝、陳麗蘭、唐奇志、王志高、劉劍文、曾超、龔麗、潘艷、黃寅鑾，林嘉妮、陳中、張慧芬、馬春玲、陳紅梅、劉小瓊、劉遠超、譚宏韜、朱運平、古惠鈞、唐慧、連俊健、陳詩源、陳忠堅、陳偉強、張芳麗、潘洪權、范海聆、申屠進軍、韋洪懷、劉春雄、楊愛華、陳妍研、何金玲等。
猜你喜歡
初中生學習指導·提升版(2023年8期)2023-09-12 10:26:19
中老年保健(2022年5期)2022-08-24 02:35:42
中老年保健(2022年1期)2022-08-17 06:14:56
中老年保健(2021年5期)2021-08-24 07:07:20
中老年保健(2021年9期)2021-08-24 03:51:04
中老年保健(2021年7期)2021-08-22 07:42:16
中老年保健(2021年11期)2021-08-22 03:15:16
家庭醫學(下半月)(2020年2期)2020-05-11 02:07:18
基層中醫藥(2020年10期)2020-02-13 15:45:52
