標準化病人對提高醫學生醫患溝通能力培養的研究※

殷霽虹 陳咸川

（1 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院老年科，上海 200437；2 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院老年科，上海 200437）

國際醫學教育組織（TIME）2002年4月發布的全球醫學教育最基本要求（GMER）中，指出交流與溝通技能是其七大領域之一[1]。醫學生是未來的醫生，培養他們具有良好醫患溝通能力，是學校和醫院的重要職責，所以開設醫患溝通課程，也越來越受到各大醫學院校的重視，盡管國內有部分醫學院校開設了醫患溝通課程，但是傳統的教授溝通技巧的理論學習脫離了真實的臨床環境，使得教學效果不明顯，為解決傳統教學的弊端，Harris[2]和Escovitz[3]曾提出將高年級醫學生作為標準化病人 （student as standerdized patient，SSP）對低年級醫學生進行教學和考核。我們發現在教學中，將標準化病人引入醫患溝通課程，模擬真實臨床環境，可實現醫患溝通從理論到實踐的飛躍，對提高醫學生醫患溝通能力的培養具有重要意義。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年1月進入岳陽醫院的臨床醫學生40名為研究對象，運用標準化病人進行醫患溝通技能培訓。

1.2 標準化病人的招募 招募我院2012級臨床醫學專業學生5名作SP。SP應具備三個基本素質：（1）記憶力好，每次考核結束能根據學生的表現，當場給予學生反饋意見，并完成SEGUE量表（set elicit give understand end framework，SEGUE framework）； （2） 具有一定的表演能力，能逼真地表現患者的神情、語態和動作，確保每次表演的一致性；（3）誠信、守時和可靠。1.3師資配備 抽調內科中青年教學骨干5名，組成標準化病人培訓小組，帶教老師均取得上海市住院醫師規范化培訓合格證書。

1.4 研究方法 將所有學生分成4組，每組配1名指導老師，每季度進行3次SP教學，一共12次。每次培訓時，每個學生分別與SP進行溝通交流，SP及帶教指導老師應對醫學生的表現進行詳細意見反饋，指出其中的遺漏與不足，使學生及時了解自己的缺陷。SP可以在不同小組之間輪回應用。

1.5 評價指標和方法 培訓前和培訓結束后，采用SP對受訓學生進行考核，帶教老師及SP應用SEGUE量表對醫學生醫患溝通能力進行測評，該量表共5個緯度，25個子項目，總分100分，比較培訓后與培訓前的差異。

1.6 統計學方法 用EpiData 3.0錄入數據；用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，培訓前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

利用標準化病人進行醫患溝通培訓后，SEGUE評分（82.03±2.693） 明顯提高，與培訓前（76.05±5.666）比較，差異有統計學意義（t=-7.726，P＜0.01）。

3 討論

隨著和諧社會的構建以及醫學模式的轉變，良好醫患關系的建立，不僅要有整潔、舒適、安全、有序的就醫環境和高超的醫療水平，更依賴于醫生有效的醫患溝通[4]。醫生的醫患溝通能力不是與生俱來的，而是要學校和醫學院校通過教育和訓練才得以提高的[5]。目前，我國醫患關系緊張，醫患矛盾時有發生，嚴重危害醫務人員的身心健康，傳統的理論授課已不能適應醫患溝通技能的教學要求，必須尋找更加合適的教學方法，彌補傳統教學的不足。

標準化病人又稱模擬病人，即選擇正常人，經過一定的專業規范化訓練，能模仿患者的病史，臨床癥狀和體征。他們依照培訓資料盡可能地將患者的特征、態度、精神感情等模仿出來，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，從而在醫學教學中發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者的3種功能[6]。陳茹等[7]的研究認為，標準化病人能有效提高醫學生的醫患交流能力。

在教學實踐中，由于經費、場地等原因的限制，無法做到招募社會人士作SP，我們采用高年資醫學生作為SP對低年資學生進行培訓和考核，選擇相對固定的時間和地點，讓醫學生多次模擬臨床診療經過，既不影響臨床工作，又避免產生醫患矛盾。學生通過角色扮演，主動換位思考，站在患者的角度對自己的表現進行反思，加深人文醫學中“共情”的體驗。培訓結束后，我們引入SEGUE量表對醫學生進行考核，該量表具有很高一致性系數和測量者間信度效度，適用性很強，可以用于教學，評估以及科研[8]。

調查結果顯示，醫學生經過標準化病人培訓后，醫患溝通技能評分明顯提高，與培訓前比較，差異有統計學意義，說明利用標準化病人對醫學生進行醫患溝通教學，發揮了重要作用。在教學實踐中，我們發現SP在醫患溝通培養方面有許多優點，比如隨著患者自我保護意識的逐漸增強，他們越來越多的人不愿意參與醫學教學，導致臨床教學資源匱乏，標準化病人的引入恰好可以緩解這種矛盾，讓醫學生能夠有充足的機會反復訓練問診、查體并及時得到反饋和評價，并且這一資源具有標準化、可重復性、可量化性的特點。另外，SP和指導老師會根據學生的考核表現進行反饋并提出改進意見，真正的患者不會給予反饋，這就有助于醫學生的進步和成長。其次，學生通過多次與SP近距離接觸，親身體驗心理、道德、倫理等人文方面問題，增強醫患溝通能力和臨床應變能力[9-10]，值得在今后的醫患溝通教學中進一步推廣。

除了以上優點之外，我們在也發現了一些SP應用的局限性：（1）SP不能逼真表現患者所有陽性體征，如干濕性啰音、下肢水腫、皮疹等。（2）SP在培訓過程中，太過于關注如何回答問題，而忽略了表演元素，常常忘記使用一些肢體語言來表現患者的某些特殊癥狀；另外SP把握不好提供信息的節奏，多數時候提供信息過多，不能達到培訓目的。（3）SP扮演的都是典型病證，而臨床患者的癥狀和體征并非如此典型，所以需要門診和病房的床邊教學來相互補充和滲透。

總之，醫學生不僅要學習精湛的醫術，還要學會關心病人，善于與病人溝通交流，在今后的醫患溝通教學中，應逐步完善該項方法，甚至多種教學方法并用，培養醫學生良好的醫患溝通能力，為其將來參加臨床工作、構建和諧醫患關系打下堅實基礎。