西醫院校的中醫辨證論治教學思考

徐晶鈺 王曉煒 張 璇

（第二軍醫大學長征醫院中醫科，上海 200003）

中醫是在古代唯物論和辨證思想指導下，通過長期醫療實踐逐步形成并發展的醫學理論體系。在西醫院校進行中醫課程授課是我國醫學教學的特點[1]。辨證論治在中醫基礎理論中扮演了重要角色，是中醫學治療的前提和方法，內容復雜抽象，相對難以理解，一直是教學的難點，再加上教育背景的不同及中西醫思維方式的差異，一時間學生的觀念難以發生轉變，進一步增加了教學的難度[2]。因此積極探討如何在西醫院校中醫教學過程中學好辨證論治，理解和掌握中醫精髓，對于提高教學質量具有重要的意義。近年來，筆者通過在西醫院校進行“辨證論治”的中醫教學，并與中醫院校教師進行溝通交流，不斷總結經驗，現就教學中存在問題和改進措施介紹如下。

1 以八綱辨證為重點 辨病與辨證相結合

中醫有2000余年歷史，由于時代的不同及地域的差別，衍生了多種不同的中醫辨證方法。如臨床診療中常用的臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等，這些辨證方法需要通讀大量的中醫書籍，并且在記憶的基礎上進行融會貫通，在中醫院校掌握以上多種辨證方法比較困難，西醫院校更難。故提取這些辨證方法的共性，讓學生在時間內了解和掌握中醫辨證論治十分必要。八綱辨證是歷代醫家通過臨床經驗總結而成，是辨證的基礎。八綱是表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證綱領，具有執簡馭繁、提綱挈領的作用，而上述各種辨證方法都是八綱辨證結合不同中醫基礎理論后的具體深化。八綱對中醫證候本質的共性（病位、病性、病勢）進行闡述，并且強調證候之間的相兼、夾雜、轉化等關系及規律，對臨床運用具有全面、普遍性的指導意義[3]。

西醫講究“辨病”，中醫講究“辨證”，如何將二者合理結合，這是中醫課程在西醫院校中設置的難點。首先：授課時要言簡意賅，結合病案講解八綱辨證中各證型的特點。如西醫所說的上呼吸道感染，中醫認為其是表證，臨床表現為惡寒（惡風）發熱、頭身疼痛、苔薄白、脈浮等，兼見四肢關節及全身肌肉酸痛、鼻塞、咳嗽等癥狀，而根據惡寒發熱輕重和舌象脈象判斷是寒證還是熱證，根據有汗無汗判斷是實證還是虛證。這對于后續中醫治療中的選方用藥提供治則，從而做到有的放矢，并能顯著提高臨床療效。

2 結合臨床研究 夯實學習基礎

運用現代西醫的基本知識解釋中醫是中醫走向世界的一個重點。“八綱辨證”是對機體所有組成物質及功能的綜合分析，包括位置、狀態和性能的各種變化[4]。如甲亢患者甲狀腺激素分泌增多，常常出現心動過速、怕熱、多汗、食欲亢進、情緒激動等，中醫將之歸于熱證；相反，甲減患者反應遲鈍、記憶力衰退、嗜睡、怕冷、水腫，中醫將之歸于寒證。

臨床病例復雜，陰證轉陽、由里出表、由虛轉實大多預示著病情好轉，相反陽證轉陰、由表入里、由實轉虛則表明病情可能進一步惡化，在疾病治療的過程中都可能出現證型的兼雜轉化。胃癌是最常見的腫瘤之一，中醫學中屬于“積聚”“胃脘痛”“伏梁”等范疇。腫塊積聚于胃脘部，屬于實證，治療上則需重用清熱解毒、消痰散結的中藥；而隨著病情的進一步發展，患者出現消瘦乏力，痞滿納差，治療上則需要減輕前藥用量，增加補益之品，這是典型的虛實兼雜；還有一些年輕女性，平素情緒不佳，脾氣急躁，易長痤瘡，便秘，一派熱象，喜食生冷，穿衣少，時間久了便會同時出現四肢發涼、痛經等癥狀，這也是典型的上熱下寒。

總之，通過舉例講授，將臨床癥狀、實驗室檢查等與八綱辨證合理對應，不僅有助于學生加深對八綱辨證的認識，而且復習鞏固了西醫基礎知識，還能夯實了學習基礎。

3 運用多種教學手段 提高學生學習興趣

目前，教學理念已經悄然發生了轉變，照本宣科、以教師為中心的授課方式逐漸減少，產生了諸如六階段整合教學（導言、學習目標、前測、參與式學習、后測、摘要/總結）、對分課堂（課程分為3個清晰環節：講授、吸收、討論）、翻轉課堂（通過課前自學，課中提出問題，教師幫助并指導學生解決問題）、以問題為導向的教學、以文獻為導向的自我學習等諸多新的教學模式，以學生為中心，加強師生的互動，從而有力提高教學質量。

由于中醫教材內容比較比較抽象，枯燥乏味，因此單純的講解書本上的知識容易讓人昏昏欲睡。除了多媒體教學已經成為課堂教育的常規手段外，隨著電腦、智能手機、iPAD等電子產品的普及，APP等第三方應用軟件已經成為移動終端的主角，授課者可提前讓學生預習，在上課時將感興趣及需要重點掌握的內容提出，課下根據學生需求，結合辨證論治需要講授的內容提煉重點，制作成圖文并茂的PPT、小視頻等，并配合畫外音進行講解，可將其發送至輔助教學平臺、基于微信開發的微課堂等，學生可自由下載，課前預習，課后復習，有問題可利用平臺實時交流，進行問題咨詢，分享學習經驗。

除了課堂講授及與學生交流以外，學生還可以分組扮演角色。一組學生模擬患者，根據中西醫診療常規獲得癥狀體征及主訴，對患者進行中醫八綱辨證、西醫診斷分析，最后由教師進行點評。感興趣的學生還可以自行搜集與八綱辨證相關的中西醫知識，教師在完成授課內容的基礎上提供時間讓學生自由發揮，提高學習興趣。

4 注重臨床實習 力求學以致用

古語有云“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。中醫是一門實踐性很強的學科，從古至今，師帶徒的教學模式一直是學好中醫重要的一環。由于臨床工作繁忙，教師常常不能一對一進行輔導，并且臨床病例復雜，證型常常兼雜轉化，再加上大部分學生缺乏中醫臨床基礎，因此在臨床帶教時，教師一旦發現典型病例，在征得患者同意的前提下，讓學生仔細詢問病史并記錄，了解疾病發生發展傳變整過程，并且做適當的體格檢查，學生先進行中西醫分析，提煉出重要的癥狀體征，如虛熱證患者，癥狀常見五心煩熱、盜汗、口干、兩顴泛紅、舌苔光紅少苔、脈細數無力等；而實熱證患者癥狀常見面紅目赤、口舌糜爛、咽喉腫痛、癤瘡乍起、尿少便秘、舌紅苔黃、脈滑數等，帶教老師根據八綱辨證進行立法處方和健康宣教。不僅能學習到課本上的辨證知識，還能了解臨床工作的注意事項，如何與患者合理溝通以及加強人文關懷。學生如果辨證論治正確，得到教師的肯定，將會有成就感，學習興趣更加濃厚，這也為后續課程的開展提供便利條件。

總之，在西醫院校中，中醫教學存在諸多問題，如時間有限、內容繁雜、理論脫離臨床、學生情況良莠不齊等現狀[5]，教好辨證論治，提高學生中醫思辨能力，優化中醫教學，培養擁有中西醫結合思維的優秀畢業生，是每個教師應盡的責任。故筆者認為在傳統的教學方式中對授課內容、教學模式進行改革，并加強臨床帶教，可為今后培養學生的臨床能力奠定一定的中醫基礎。