以器官系統為主線結合案例教學法在骨科學見習課堂的可行性探討

羅 偉，趙增輝，何 彬，歐云生，朱 勇

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

臨床見習實踐是學生將前階段通過大課學習的理論基礎知識同實際工作相結合的初始階段，是培養學生臨床思維的重要節點。骨科學專業性較強且與眾多醫學基礎學科聯系密切，相較于其他專業，其理論課部分的內容偏多，但課時相對較少，并且有很多難于理解的、抽象的知識點和學習環節，導致學生實踐過程中的遇到的困難較多，導致學生出現“基礎知識不系統、操作實踐不規范”的現象。

近年來，隨著高等醫學院校教學方法的改革實施，特別是推行“以器官系統為中心”的教學方法和思維模式，整合基礎課程，打破了傳統的教學方法的束縛，取得較好的實踐效果[1]。案例教學法主要是以問題為導向，經過大家一起討論和總結，最終自己找到解決問題的方法和途徑，近而掌握隱含在問題背后的知識，培養自己解決問題的技能和自主學習的本領[2]。本文通過結合使用以器官系統為主線的結構模式結合案例教學法來分析其在骨科見習教學中可行性及需要解決的問題，結合我國該階段高等醫學院校的實際情況，探討該教學模式在實施過程中的注意事項及應對措施。

(一)現階段骨科臨床見習教學中存在的不足與案例教學法現狀。

傳統的骨科教學方法強調對知識點的記憶強化，弱化整體概念和創新能力的培養，不利于學生的全面發展。骨科臨床教學專業性較強，教學內容廣而深，與解剖學、生理學、病理學、病理生理學、影像學等多種基礎學科緊密相連，臨床實踐建立在生物力學、系統功能學、外科學基本操作技能等基礎上。重慶醫科大學于2010年進行教學方法改革，優選在 “卓越班”開展“以器官系統為中心”的教學方法，整合基礎課程，改變和修訂傳統的教學方法不足的地方，取得良好的效果，給進入臨床學習的學生打下堅實的理論基礎[3]。現階段，我校骨科學教學大致分為大課(課堂理論教學)、小課(見習教學)以及臨床實習教學三部分。小課(見習教學)在骨科的整個教學過程中起著承前啟后的關鍵作用，是學生將所學的基礎知識逐漸與臨床實踐工作相結合，并向臨床醫師轉變的首要階段，培養整體概念和臨床思維。教學重點和難點是引導見習學生初步培養臨床思維，將課堂理論知識綜合運用于分析解決遇到的臨床具體問題，進而提高解決問題的能力。骨科臨床學習專業性較強，在現行的醫療模式和醫療環境下，學生臨床實踐訓練的機會相對較少，臨床見習教學內容多數只能通過教具模型或者教學錄像方式來進行。為了改善這一困境，國內外的教育工作者不斷探索和應用新的教學方式，包括多媒體教學、微課教學法、以問題為中心教學法(Problem-Based Learning，PBL)、案例教學法(Case-Based Learning，CBL)等等，取得了一定的效果。案例教學法是利用案例作為教學媒介以培養和提高學生解決實際問題的綜合能力為目標的教學方法，主要目的是提高學生對知識基礎理論的運用，培養和提高學生的分析能力、推理能力、概括能力、辯論能力以及自信心。現代“案例教學法”主要是指由哈佛大學法學院前院長克里斯托弗·哥倫布·蘭代爾提出，于 1870 年左右應用于法學課程的學習中，是歐美等國法學院法學課程最主要的教學實踐方法[4]。

(二)重慶醫科大學以器官系統為中心的教學改革實踐。

重慶醫科大學于2010年開始實施“以器官系統為中心(Organ System Based Learning，OSBL)”的教學改革嘗試，初步建立了以“器官系統”為主線的整合課程體系，全線貫通于基礎和臨床，實現了基礎醫學課程與臨床醫學課程、基礎醫學課程與基礎醫學課程、臨床醫學課程與臨床醫學課程、理論課與實踐課的有機整合，并從2010級臨床醫學“卓越醫師班”起開始試點工作。整合課程主要包含兩個階段，第一階段為“人體結構與功能基礎部分”，主要包括三大板塊：(1)人體形態學概論(整合了系統解剖學、局部解剖學、細胞生物學、組織胚胎學、病理學總論部分)；(2)人體機能學概論(整合了生理學、病理生理學、藥理學總論部分)；(3)分子與細胞(整合了生物化學、分子生物學、細胞生物學、病理學分論部分)。第二階段為“人體器官系統的結構功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結構“9+1整合課程體系”。同時對不適合整合的其他臨床醫學課程，如中醫學、傳染病學、精神病學、核醫學等仍保持以學科為中心的課程體系[3]。

(三)OSBL-CBL在骨科學見習課堂使用的優勢及實踐舉例。

目前，OSBL-CBL在各個醫學高等院校臨床教學實踐的建設與應用在尚處于起步階段。CBL教學法在骨科學臨床見習教學中存在以下優勢：(1)將抽象繁瑣的知識點以形象直觀的形式呈現給學生；(2)提供具體的病例討論，符合臨床疾病的診療思維模式；(3)病例討論可分組進行，實現學習多樣化。

對于骨科學教學中的重點和抽象、難于理解的環節可采用OSBL-CBL進行講解，結合臨床實踐的形式來進行授課。如在講解踝關節骨折的診斷與治療這一知識點時采用了CBL教學法，選取合適的患者讓學生進行病史的詢問、體格檢查，具體問題具體分析，在患者床邊進行講解。帶著問題，回到試教室進行討論。如問診有無遺漏，損傷機制有無清晰，為了明確診斷需要完善的檢查，初步的處理措施等。接著，通過簡短的知識回顧，甚至通過微課的形式展示踝關節的損傷機制便于學生理解和記憶。在此基礎上，進行骨折并發癥的學習，延伸到OSBL部分：急性損傷對機體的影響、骨筋膜室綜合征(足或小腿)、深靜脈血栓的發生等。局部聯系整體，延伸出骨折并發癥(早期、晚期)的概念，重點講解踝關節骨折的疾病轉歸和處理原則。

對于骨科學見習教學中實踐環節的教學，同樣采用OSBL - CBL的形式進行教學，在見習教學過程中穿插使用。例如，踝關節骨折固定的選擇，初期可通過石膏支具或骨牽引進行固定。在用石膏支具進行固定的踝關節的體位(功能位)，石膏使用注意事項，固定的范圍等。若采用牽引，骨牽引穿刺的位置，牽引的重量，牽引弓位置的放置及釘道的護理。進入到OSBL部分時，講解關節功能位的概念進而延伸到各個關節功能位標準，不同牽引植釘的位置和牽引重量。同時延伸到講解皮牽引的適應癥及注意事項。

(四)OSBL-CBL在骨科學見習課堂使用過程中存在的問題和應對措施。

經過4年的教學實踐，OSBL-CBL在骨科學見習課堂的成效已初見效果，但在實施應用過程中也存在很多問題需要進一步總結、分析、完善。OSBL-CBL的選題設計不能脫離骨科學教學大綱，要做到重點突出，難度適當，制作內容應著眼于傳統教學方法的缺陷及骨科學學生見習實踐機會少的特點，以病例為引導，在臨床實踐過程中收集病例，合理運用各種輔助教學資源(病史資料、輔助檢查、醫療器械)。也可以嘗試將OSBL-CBL教學與PBL教學或者是微課教學等不同的教學方式相結合[5]，或進行以OSBL-CBL為基礎的翻轉課堂的教學模式改革[6]，尋找出更為合理、高效的教學方法，實現培養符合當前社會要求的創新型醫學人才的教學目標。

(五) OSBL-CBL在骨科學見習課堂的成效分析。

OSBL-CBL教學中理論聯系實際，局部聯系整體，個案聯系系統，課程時間短，穿插不同場景，學生的注意力適時高度集中，提高了學習效率，有效啟發學生思維。該模式的效果評估主要采用形成性評價的方式進行，其主要形式為課堂自我評估與教師評估相結合的形式進行。在課堂的結束階段采取用病例綜合分析進行隨堂測驗。評估等級為：A-未能掌握，B-部分掌握，C-基本掌握，D-融匯貫通。2010級卓越班的學期結束在自我評估方面，達到D-融匯貫通的比例為97.25%。在教師評估方面，達到D-融匯貫通的比例為95.40%。該成績高于同年見習課堂普通教學模式的成績(自我評估72.50%；教師評估70.17%)。通過4年的實踐，目前該教學模式在全校的見習課堂全面鋪開，其效果有待進一步驗證。