提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的有效因素認(rèn)知調(diào)查與分析

朱玉果，童傳鳳，葉燕青，陳志橋，雷 紅,於文麗，趙 秋，周芙玲

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”) 是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策。2014 年9月29 日，國家衛(wèi)生計生委公布了第一批住院醫(yī)師規(guī)培基地名錄，湖北省位列前茅。規(guī)培基地對保證住院醫(yī)師規(guī)培的水平與質(zhì)量起著決定性作用。通過對相關(guān)科室的住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量提出建議。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取湖北省武漢大學(xué)中南醫(yī)院在院規(guī)培的住院醫(yī)師作為研究對象。分別對內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、影像科及重癥麻醉科室的住院醫(yī)師采用現(xiàn)場發(fā)放問卷的方法進(jìn)行無記名調(diào)查。共發(fā)放問卷200份，有效問卷163份，有效回收率81.5%。

(二)研究方法。

本研究采用問卷調(diào)查法，通過分析住院醫(yī)師規(guī)培政策實(shí)施過程中出現(xiàn)的實(shí)際問題，借鑒有關(guān)文獻(xiàn)中的問卷，自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷調(diào)查內(nèi)容包括規(guī)培效果及規(guī)培質(zhì)量影響因素兩個模塊。

(三)統(tǒng)計學(xué)方法。

采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

二、結(jié) 果

本研究共發(fā)放問卷200份，全部回收。其中有效問卷163份(未完成問卷內(nèi)容或基本情況填寫不完整視為無效問卷) ，有效回收率81.5%。

(一)研究對象基本情況。

調(diào)查問卷中男性66人，占比40.50%；女性97人，占比59.50%。碩士學(xué)歷116人，占比71.17%；本科學(xué)歷47人，占比28.83%。四證合一116人，占比71.17%；規(guī)培生44人，占比26.99%；醫(yī)生3人，占比1.84%。其中內(nèi)科專業(yè)107人，占比65.64%；外科專業(yè)33人，占比20.25%；神經(jīng)內(nèi)科7人，占比4.29%；其余科室人數(shù)則較少，占比較低。規(guī)培人員中以四證合一為主，在綜合性教學(xué)醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)，可使研究生在相對較短的時間內(nèi)獲得較全面的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

(二)規(guī)培效果。

規(guī)培收獲中約37.27%的住院醫(yī)師認(rèn)為臨床實(shí)踐能力得到大幅度提升，27.03%則認(rèn)為理論知識得到很大提高，同時29.14%認(rèn)為醫(yī)患溝通能力在帶教老師的引導(dǎo)下得到較大提升。

(三)規(guī)培質(zhì)量影響因素。

規(guī)培質(zhì)量影響相關(guān)因素中排在前三位的是帶教老師能力(約占總?cè)藬?shù)的32.57%)，醫(yī)院病種及數(shù)量(約占總?cè)藬?shù)的24.83%)，醫(yī)院的管理制度(約占總?cè)藬?shù)的22.32%)。另外，約40.94%的住院醫(yī)師認(rèn)為只有更多的實(shí)踐機(jī)會才能更好的提升臨床實(shí)踐能力，其次是帶教老師的引導(dǎo)(30.54%)。約87.04%的住院醫(yī)師認(rèn)為帶教老師的帶教方法切合實(shí)際學(xué)習(xí)。

三、討 論

(一)推行導(dǎo)師制度，重視帶教工作。

本研究顯示在影響規(guī)培質(zhì)量相關(guān)因素中，帶教老師能力在提升規(guī)培質(zhì)量方面占舉足輕重的作用。如何保證規(guī)培質(zhì)量是擺在醫(yī)學(xué)教育工作者面前亟需解決的問題[1]。我國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育中，導(dǎo)師制主要在研究生階段實(shí)行，但在畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚未開展。住院醫(yī)師在導(dǎo)師的指導(dǎo)下能更好地保障專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí),能鍛煉住院醫(yī)師整理運(yùn)用信息的能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維方式和科研創(chuàng)新能力[2]。通過引入導(dǎo)師制，導(dǎo)師—學(xué)員二維主體結(jié)構(gòu)提高了培訓(xùn)效果，但由于目前仍處于探索階段，有待進(jìn)一步完善。

(二)加強(qiáng)教學(xué)查房，提升規(guī)培質(zhì)量。

教學(xué)查房在臨床教學(xué)中起著重要的作用，臨床實(shí)踐是其重要內(nèi)涵[3]，目的是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床基本技能與臨床思維能力。我院各規(guī)培基地定期進(jìn)行規(guī)范化的大內(nèi)科、大外科的教學(xué)查房。例如，在血液內(nèi)科可以選取貧血、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等典型病例作為查房病例，更有針對性的進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，提高規(guī)培醫(yī)生的診治水平。并進(jìn)行常態(tài)化的日常查房，二者有機(jī)融合，更易獲得實(shí)踐性的診療能力。堅持規(guī)范有效的教學(xué)查房，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有重要意義[4]。

另有多種教學(xué)方法可用于臨床教學(xué)；(1)應(yīng)用PBL教學(xué)法：基于問題式學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)的教學(xué)法是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立，此模式在各地教育機(jī)構(gòu)不斷被采用。(2)小組討論式教學(xué)法：“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，在培養(yǎng)學(xué)生臨床技能、臨床思維及自學(xué)能力方面有著明顯優(yōu)勢[5]。(3) 另外，還有視頻教學(xué)，情景教學(xué)法，讓學(xué)生身臨其境，即通過感知—理解—深化三個教學(xué)階段來進(jìn)行。

(三)加大住院醫(yī)師科研能力的培訓(xùn)。

住院醫(yī)師在臨床輪轉(zhuǎn)過程中往往處于被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，很多醫(yī)師缺乏獨(dú)立診療能力。很少有住院醫(yī)師能夠參加臨床科研項(xiàng)目，更少有醫(yī)師能夠申請研究課題，因此普遍存在規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力不強(qiáng)的狀況。因此學(xué)術(shù)科研能力的培養(yǎng)也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，對其職業(yè)生涯的長遠(yuǎn)發(fā)展有著重要作用[6]。住院醫(yī)師可參加實(shí)驗(yàn)室的Lab Meeting會議，參與到相關(guān)課題匯報總結(jié)會議中，對自己的課題進(jìn)行定期匯報。

(四)合理利用微信公眾平臺。

微信公眾平臺在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。住院醫(yī)師可通過微信獲取更廣泛的知識，以彌補(bǔ)教材及臨床帶教教學(xué)的欠缺，便于接受公眾號推送的相關(guān)知識。帶教老師也可使用微課教學(xué)法，即以微型教學(xué)視頻為主要載體，針對某個學(xué)科知識點(diǎn)或某個教學(xué)環(huán)節(jié)而設(shè)計開發(fā)的一種支持多種學(xué)習(xí)方式的新型在線網(wǎng)絡(luò)視頻課程[7]。此外，帶教老師還可將其新觀念在帶教以外的時間與學(xué)生分享。因此，微信系統(tǒng)可將傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式提升至一個新的高度[8]。

(五)完善住院醫(yī)師考核體系。

不斷完善住院醫(yī)師規(guī)培考核體系、規(guī)范考核內(nèi)容和考核方式。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)提高了實(shí)踐教學(xué)水平，使學(xué)生的理論知識、操作技能、病例分析能力等綜合素質(zhì)得到了進(jìn)一步的提升[9]。每月對帶教老師、住院醫(yī)師進(jìn)行考核，在規(guī)培微信平臺上進(jìn)行多方面評價，并進(jìn)行考核。考核分為日常考核、出科考核及年度考核。其中日常考核由帶教老師進(jìn)行，出科考核在教務(wù)處監(jiān)督下由輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行，年度考核由教務(wù)處等組織完成[10]。所有住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行理論知識、病例分析及技能操作考核。理論考試題目從科室題庫中隨機(jī)抽取，為統(tǒng)一閉卷考試。病例分析考核由教學(xué)秘書提前準(zhǔn)備經(jīng)典病例。技能考核時住院醫(yī)師在模擬人上行四大穿刺、導(dǎo)尿、上胃管、體格檢查等。

綜上所述，絕大部分住院醫(yī)師通過規(guī)范化培訓(xùn)提高了臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力及臨床思維得到進(jìn)一步的提升。通過推行導(dǎo)師制度、重視規(guī)培帶教工作、提高教學(xué)水平、提高科研能力、合理使用微信平臺及加大規(guī)培考核保證了住院醫(yī)師的規(guī)培質(zhì)量。