麻醉誘導后不同維持麻醉方法對老年腫瘤患者手術后認知功能的影響

謝洪元

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.24

摘要 目的：探討麻醉誘導后不同維持麻醉方法對老年腫瘤患者手術后認知功能的影響。方法：收治外科手術腫瘤患者108例（60歲以上），分為A組和B組。A組采用持續靜脈泵注丙泊酚維持麻醉，B組采用靜脈泵注丙泊酚+吸入異氟醚維持麻醉，比較兩組蘇醒情況和認知功能。結果：兩組術后蘇醒時間、拔管時間、話語時間和認知功能障礙發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組認知功能恢復正常時間明顯低于B組（P<0.05）。結論：靜脈麻醉維持對老年腫瘤患者術后認知功能的影響小于靜吸復合麻醉維持。

關鍵詞 全憑靜脈麻醉維持；靜吸復合麻醉維持；老年腫瘤；認知功能

認知功能障礙是老年腫瘤患者手術后常見并發癥，以精神改變、記憶力下降為主要表現。該并發癥會延長患者住院時間，增加病死率。相關報道顯示術后認知功能障礙是多因素相互作用所致，包括高齡、營養不良、負面情緒、長期服用藥物等。除上述因素外，有研究指出麻醉維持方法對患者的術后認知功能同樣存在影響。本文對靜吸復合麻醉和靜脈麻醉維持對老年腫瘤手術后認知功能影響進行探討，現報告如下。

資料與方法

2015年8月-2016年8月收治老年腫瘤患者108例，均采取手術治療，按麻醉維持方法分成兩組。A組54例，男28例，女26例，年齡62～76歲，平均（68.2±6.8）歲；腫瘤部位：肺部腫瘤21例，消化道腫瘤23例，肝臟腫瘤10例；麻醉分級：ASA 1級30例，ASA 2級24例。B組54例，男27例，女27例，年齡61～78歲，平均（68.6±7.2）歲；腫瘤部位：肺腫瘤20例，消化道腫瘤22例，肝臟腫瘤12例；麻醉分級：ASA 1級29例，ASA 2級25例。排除肝腎功能異常、嚴重感染、器質性病變等。兩組性別、年齡、腫瘤部位、麻醉分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。該研究經兩組患者知情同意，簽署知情同意書。

麻醉方法：A組采取持續靜脈泵注丙泊酚維持麻醉，B組采取靜脈泵注丙泊酚+吸入異氟醚維持麻醉。①麻醉誘導：兩組術前30 min肌注苯巴比妥鈉（藥物劑量100 mg）、東莨菪堿（藥物劑量0.3 mg）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（藥物劑量0.02～0.04 mg，kg），靶控輸注丙泊酚（藥物劑量2.5～3.5 mg/L），靜脈注射芬太尼（藥物劑量3μg，kg）、維庫溴銨（藥物劑量0.15 mg/kg）。意識消失后插入氣管導管，維持二氧化碳分壓，控制呼吸頻率。②麻醉維持：A組持續靜脈泵注丙泊酚（藥物劑量2.5～3.5 mg/L，麻醉深度維持40～55），根據麻醉深度、平均動脈壓和心率，控制注射速度和濃度。麻醉深度>55或平均動脈壓>術前20%或心率>術前30%，加大藥物濃度；麻醉深度<40且平均動脈壓<術前20%或心率術前30%，降低麻藥濃度，調整注射速度。B組靜脈泵注丙泊酚（2 mg/L）+吸入異氟醚，根據麻醉深度、平均動脈壓和心率，控制注射速度和濃度，同A組。兩組同時持續靜脈泵注芬太尼（2μg/kg·min）、維庫溴銨（0.12 mg/kg·h）。手術過程中嚴密監測各項生命體征，縫皮時停止使用麻醉藥物，連接自控鎮痛泵。

觀察指標：①認知功能：使用簡易精神狀態檢查表（MMSE）評價兩組手術前后認知功能，該檢查表包括記憶力、定向力、注意力和計算力、回憶、語言等項目。27～30分：正常；21～26分：輕度認知功能障礙，10～20分：中度認知功能障礙；0～9分：重度認知功能障礙。術后1 d若MMSE評分<27分視為術后認知功能障礙。②蘇醒情況：記錄兩組的蘇醒時間、拔管時間和話語時間。

統計學方法：使用SPSS 17.0軟件分析數據，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

蘇醒情況：A組患者術后蘇醒時間、拔管時間、話語時間同B組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

認知功能：兩組拔管后1 h、6 hMMSE評分均明顯低于術前，A組認知功能恢復正常時間（5.6±3.2）h，B組認知功能恢復正常時間（6.8±4.2）h，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。A組、B組術后認知功能障礙發生率為7.4%、93%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

討論

認知功能障礙是老年患者術后常見的并發癥，部分患者可能就此喪失生活能力。腫瘤手術后認知功能障礙的發生因素多樣，有報道指出該并發癥同年齡、麻醉藥物、心理狀態、營養不良等相關。手術是一種侵襲性操作，可能造成組織創傷、組織出血、應激反應等，這些都可能是認知功能障礙促發因素。有學者對術后認知功能障礙的相關因素進行了分析，認為高年齡是該病的主要危險因素，隨著年齡的增長，機體功能下降，對手術耐受力降低，手術操作引起的組織損傷和應激反應直接影響神經功能，進而出現認知功能障礙。

麻醉藥物對手術患者的認知功能可能存在影響，但目前麻醉方法對老年腫瘤患者術后認知功能的影響尚缺乏統一認識。術后認知功能障礙是中樞神經系統并發癥，本文比較了靜吸復合麻醉和靜脈麻醉維持，兩組的蘇醒時間、拔管時間、話語時間比較差異未見統計學意義，說明兩組維持麻醉方法的深度適宜，對患者的蘇醒均無明顯的影響。兩組拔管1 h后認知功能評分均低于術前，提示手術對老年腫瘤患者的認知功能確實造成影響。從該結果分析，尚不能確定是否是麻醉維持的影響。進一步比較拔管后6h、12 h和24h的認知功能評分，A組拔管6h的MMSE評分明顯高于B組，認知功能恢復正常時間明顯短于B組，說明靜脈麻醉維持的認知功能恢復要快于靜吸復合麻醉。國內研究發現麻醉藥物對中樞神經膽堿能系統存在抑制作用，包括抑制乙酰膽堿釋放、抑制突觸攝取乙酰膽堿，動物實驗表明吸入麻醉藥物對動物認知功能影響更大。隨年齡增長，中樞神經系統功能下降，也是老年患者吸入麻藥后認知功能受到影響的重要因素。丙泊酚通過增強GABA受體作用于神經系統，對海馬區細胞突觸有抑制作用；異氟醚能誘導神經元細胞凋亡，進一步損壞神經功能。復合麻醉維持能較好地維持麻醉，但對神經系統的影響可能較大。靜脈吸入丙泊酚是單途徑抑制認知功能，對神經系統的影響相對較小，這可能是兩種麻醉維持方式影響認知功能的差異所在。

綜上所述，相較于靜吸復合麻醉維持，靜脈麻醉維持更利于老年腫瘤患者術后認知功能的恢復。endprint