基于循證理論探討重型顱腦損傷病人經皮內鏡下胃造瘺術后最佳進食時間

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經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是內鏡下經腹壁穿刺胃腔，置入導絲，應用導絲引導胃造口管經口腔、食管進入胃腔的微創造口手術，適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人[1]。近年來國內外相關研究認為，重癥顱腦外傷病人機體在短時間內即可出現一系列病理、生理變化，導致局部缺血、缺氧、組織水腫、鈣離子超載及炎性反應，引發細胞損傷、死亡，導致繼發性損傷的發生[2]。顱腦外傷病人腸內營養(EEN)支持可為病人盡早提供必要的營養物質，有利于促進病人的腸蠕動，改善機體的免疫功能[3]。PEG以操作簡便、易行、并發癥少、耐受性好等優勢廣泛應用于歐美國家，并成為長期管飼喂養病人的首選方式[4]。行PEG后盡早進食，不僅能有效提高機體的營養狀態，而且可促進消化液和胃腸道激素的分泌，增加內臟血液供應，促進胃腸黏膜生長。本研究在循證的基礎上對重型顱腦損傷行PEG的病人，給予早期進食，取得良好效果，現報告如下。

1 病例資料

病人，男，71歲，因摔倒導致顱腦損傷送至我院住院治療，入院時昏迷，雙瞳等大形圓約0.3 cm，對光反射靈敏，入院查體：體溫38 ℃，脈搏90/min，呼吸31/min，血壓125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，發育正常，營養中等，查體不合作。入院后立即行開顱血腫清除術，術后意識障礙無明顯好轉，于術后第2天留置鼻腸管給予腸內營養，無并發癥出現，術后1周行PEG。

2 提出臨床問題

研究問題：行PEG術后的重型顱腦損傷病人進食時間對營養狀況及康復的影響；按PICO原則轉化為以下問題：P(patient)：PEG的重型顱腦損傷病人；I(intervention)：PEG術后經PEG管進食最佳時間；C(control)：PEG術后24 h經PEG管進食；O(outcome)：并發癥。

3 證據檢索

英文檢索詞：percutaneous endoscopic gastrostomy、enteral nutrition、time factors、traumatic brain injury、randomized controlled trials、Meta-analysis、evidence based medicine reviews。中文檢索詞：PEG、腸內營養、進食時間、重型顱腦損傷、隨機對照試驗、Meta分析、系統評價。檢索數據庫：Cochrane圖書館、PubMed、EMbase數據庫和中國知網。檢索時間均為各數據庫建庫至2017年9月。

4 檢索結果

共檢索出隨機對照試驗(RCT)2篇，系統評價2篇。

5 證據質量評價

對系統評價文獻只評價其真實性。對RCT的主要評價指標包括：是否真正隨機分配，是否采用盲法，是否有退出和失訪，以及是否采用終點指標進行評價。對所獲證據的真實性、可靠性、臨床價值和實用性進行評價與分級。1級：所有RCT的系統評價；2級：單個樣本量足夠的RCT；3級：設有對照組但未用隨機對照分組的研究；4級：無對照的系列病例觀察；5級：專家意見。本次納入證據為1級及2級的文獻。

6 實用性評價

McCarter等[5]進行的RCT試驗將病人隨機分為試驗組(術后4 h進食)和對照組(術后24 h進食)，在10 d的觀察期中，兩組并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。Stein等[6]進行的RCT試驗表明：術后1 h進食和術后24 h進食的最大胃殘留物容積、出血、嘔吐、滲漏等并發癥發生率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。Bechtold等[7]對術后4 h進食和術后24 h進食進行了Meta分析，共有6項RCT試驗和467例病人納入該研究，結果顯示兩組病人并發癥發生率差異無統計學意義[OR=0.86，95%CI(90.47，1.58)，P=0.63]。Szary等[8]對術后3 h內進食和術后24 h進食進行了Meta分析，共納入5項高質量RCT試驗，355例病人，結果顯示：兩組病人的術后并發癥發生率、24 h內胃殘留容積、72 h死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。對各證據進行評價得出：術后4 h進食和術后24 h進食在并發癥和死亡率方面差異無統計學意義。

7 臨床病例應用證據

根據病人的情況，結合病人家屬的意愿(病人昏迷)，為病人選擇護理方案。在行PEG后禁食4 h，造瘺管行負壓引流2 h，應用質子泵抑制劑抑酸和廣譜抗生素3 d預防性抗感染[9]。5 h起為病人管飼少量溫開水，并逐步過渡到整蛋白EN混懸液，每次200 mL，以間歇性連續泵入法60 mL/h～80 mL/h泵入，6 h輸注1次[10]，溫度保持在35 ℃～36 ℃，減少刺激，將病人床頭抬高30°～45°，減少反流[11]。每天用2%的碘伏消毒造瘺口周圍，每天更換敷貼1次或2次，直至造瘺口形成[12]。經常檢查并調整外固定器松緊度，一般在 PEG術后2 d內固定較緊，以壓迫胃壁、防止出血及滲透引起炎癥不適[13]，2 d后保持皮膚與外固定器距離>1 cm，避免局部皮膚長期受壓壞死[14]。管飼后半小時給口服藥，藥片研碎溶解后注入，給藥后用30 mL～50 mL溫開水沖洗管道，避免與營養液混在一起[15]。密切觀察，1個月內未出現穿刺部位出血、造瘺口感染、意外拔管、腸穿孔、腹膜炎、胃結腸瘺、壞死性筋膜炎、反流誤吸、吸入性肺炎、胃潴留(管飼后2 h抽吸胃液大于150 mL)及滲漏。

8 臨床病例后效評價

該病人的護理方案有循證醫學證據支持，無并發癥發生，證明該方案適用于病人，為臨床護理積累了臨床經驗。目前，PEG后的病人的護理尚無明確的標準和指南，對術后進食時間的研究較少，說服力不強，需要多中心、大樣本的臨床RCT的證據來指導臨床，有待進一步研究。